《Morse跌倒评估量表》的使用

《Morse跌倒评估量表》的使用护士条例Morse跌倒评估量表（MorseFallSeale,MFS)由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表共分六项

第一项病人曾跌倒/晕厥（3个月内）/视觉障碍第二项多于一个疾病诊断第三项行走辅助第四项接受某些药物治疗第五项步态/移动第六项精神状态Part01病人曾跌倒/晕厥（3个月内）/视觉障碍

病人在3个月内曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

跌倒史：

视觉障碍：患者自述视力下降影响日常生活。例如:眼科基础疾病导致视力下降、视野缺损，不能提升的，即可界定为视觉障碍。

跌倒史追溯期：近三个月内在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。患者跌倒、视觉障碍同时存在，评25分。Part02多于一个疾病诊断

BackgroundAndSignificance

病人有两个或两个以上不同系统的医学诊断：有评分为15分，没有为0分。第2诊断：无（0分）有（15分）第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。1.如果患者行走不需要任何物品辅助且步态自然或病人卧床休息（注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动；患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息）不能起床活动，由护士协助翻身及床上活动等，评分0分。2.患者使用轮椅/平车活动（0分）

Part03行走辅助有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切Part03行走辅助3.使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）包括：

患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器Part03行走辅助4.使用行走辅助用具：

扶家具行走：患者行走及活动困难，需扶靠墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走，则评分为30分。患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走，则评分为30分。总结：

无/卧床休息/平车、轮椅（0分）拐杖/手杖/助行器（15分）器具：扶墙或其他物品行走（30分）人员搀扶（30分）病人正在进行静脉内治疗或是使用某些药物治疗（如麻醉药、镇静催眠药、降压药、抗癫痫药、缓泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药、止痛药）均评分为20分；没有为0分。Part04接受某些药物治疗接受某些药物治疗利尿药降糖药麻醉药镇静催眠药降压药有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动失调、延缓反应时间可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌注，肌肉无力、晕眩可致低血糖症状、晕眩降压药止痛药镇静催眠药麻醉药抗癫痫药

止痛药

抗癫痫药降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致肌肉松弛、晕眩有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调

利尿药增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊乱。降糖药①正常步态（病人步态正常，自然，肢体协调）/完全卧床/轮椅辅助：评分为0分。②患者年龄≥65岁或存在体位性低血压的风险：评分为10分。

Part05步态/移动患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）③步态虚弱/乏力：评分为10分。

Part05步态/移动包括：1.步态虚弱：患者可自行站立，但行走时呈小步态，或弯腰，或拖着脚走的情况2.乏力：因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足

损伤步态：评分为20分Part05步态/移动包括：1.患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢颤抖，难以移步2.患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾Part06精神状态1.认知状态：正常（0分）认知正常：患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。Part06精神状态2.认知状态异常：过于自信/睡眠障碍/沟通障碍/躁动不安/意识障碍（15分）表现：1.患者表现为非常自信，对护士的评估提醒漠视，遵医行为差，不重视跌倒风险，高估自己能力。2.患者意识障碍、躁动、沟通障碍后，可能出现认知障碍（记忆力、判断力下降）。

正确评估是实施跌倒干预的第一步应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。Part07评估风险等级Morse跌倒评分防止跌倒的措施零风险0～24分一般防护措施低风险25～45分标准防护措施高风险＞45分高危防护措