妊娠期高血糖诊疗常规

妊娠期高血糖诊疗常规妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）。一、分类及诊断孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）1.根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（T1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。2.孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以任何一项标准应诊断为PGDM。（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7mmol/L（空腹8h以上但不适宜空腹过久）；（2）伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时任意血糖≥11.1mmol/L；（3）糖化血红蛋白HbA1C≥6.5%；（4）对于OGTT2h血糖≥11.1mmol/L孕妇，妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断；（5）妊娠期产前检查发现血糖升高的程度已经达到非孕期糖尿病的标准，应诊断为PGDM。（二）糖尿病前期：包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）。推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（FPG）筛查：孕妇在首次产前检查时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG≥5.6mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG”明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。（三）妊娠期糖尿病（GDM）1.推荐妊娠24-28周行75gOGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT检查。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。早孕期FPG在5.1-5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24-28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1mmol/L，可诊断为GDM；FPG<5.1mmol/L时则行75gOGTT。不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%~6.4%时，进展为GDM的风险高。妊娠期营养管理与指导1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期1800~2200kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加。2.各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25~30g膳食纤维。3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%。4.保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少。三、运动指导与管理1妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不良结局。2.无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动运动治疗的注意事项：①运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。②GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、官颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。③防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30～40min．运动后休息30rain。血糖水平<3．3或>13．9mmol／L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。④运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。⑤避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。3.有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式。推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。4.妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范。四、降糖药物的治疗胰岛素的应用指征（1）PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案。（2）GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗。（二）妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案1.妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素，常用的胰岛素制剂及其特点如下：（1）超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素，其特点是起效迅速、药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。（2）短效胰岛素的特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。静脉注射短效胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5-6min，故可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。（3）中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。其特点是起效慢，降低血糖的强度弱于短效胰岛素。（4）长效胰岛素类似物可用糖、空腹血糖和餐前血糖。妊娠期高血糖孕妇经饮食控制夜间血糖治疗3-7d后，应行4h血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点胰岛素制剂作用达lOW间有效作用时间最长持续时间超短效人胰岛素类似物10—20min30—90min3-4h3-5h短效胰岛素30—60min2-3h3-6h7-8h中效胰岛素2-4h6-1Oh10-16h14-18H根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案。基础胰岛素治疗方案适用于空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择睡前注射长效胰岛素、或者早餐前和睡前2次注射NPH。对于餐后血糖升高的孕妇，可选择餐前短效或超短效胰岛素治疗方案，即餐时或三餐前注射超短效或短效胰岛素。胰岛素联合治疗方案是“长效或中效胰岛素”与“超短效或短效胰岛素”联合应用的一种方法，即三餐前注射短效或超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素或NPH，适用于空腹餐后血糖均不达标的孕妇。由于妊娠期餐后血糖升高较为显著，一般不常规推荐应用预混胰岛素。妊娠合并T1DM或者少数合并T2DM血糖控制不理想的孕妇，可考虑使用胰岛素泵控制血糖。妊娠期胰岛素应用的注意事项：①胰岛素初始使用应从小剂量开始，0．3～0．8U／(kg-d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2～3d判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素每天用量的20％为宜，直至达到血糖控制目标。胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2-4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并T1DM妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生。（1）妊娠期胰岛素的添加必须在营养管理和运动指导的基础上进行。空腹或餐前血糖升高建议添加中效或长效胰岛素，餐后血糖异常建议添加短效或超短效胰岛素，胰岛素首次添加应警惕低血糖的发生。（2）胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：清晨高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周达到高峰，妊娠36周后用量可能会有下降，因此，妊娠期胰岛素的用量应根据血糖情况调整。4.针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗。（三）二甲双胍在妊娠期使用的安全性和有效性1.妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。2.二甲双胍禁用于妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d。在500-2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。适应证：（1）GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预1-2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbA1c≥5.5%；妊娠合并T2DM妇女在医学营养治疗和运动干预1-2周后，餐前血糖≥5.6mmol/L，餐后2h血糖≥7.1mmol/L，HbA1c≥6.0%。（2）无使用二甲双胍的禁忌证。禁忌证：（1）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM）妇女；（2）肝肾功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。（四）格列本脲临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。五、妊娠期血糖监测的频率及目标1.妊娠期糖尿病（GDM）孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；A1型GDM至少每周监测1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2-3天监测三餐前后血糖。2.PGDM（包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（T2DM）合并妊娠）孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率。3.推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖。4.GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及FPG<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，避免夜间血糖<3.3mmol/L。六、母儿并发症（一）妊娠期DKA1.妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，要高度警惕DKA。2.随机血糖水平>11.1mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体，出现酮症时行血气分析明确诊断。实验室检查显示高血糖〉13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血pH<7.35、二氧化碳结合力<13.8mmol/L,血酮体〉5mmol/L、电解质紊乱。3.治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。治疗具体步骤及注意事项：①血糖过高者(>16．6mmol／L)先予胰岛素0．2～0．4U／kg一次性静脉注射。②胰岛素持续静脉滴注：0．9％氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0．1U／(kg·h)或4～6U／h的速度输入。③监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3．9～5．6mmol／L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。达不到此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。④当血糖降至13．9mmol／L，将0．9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11．1mmol／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。⑤注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当DH<7．1、二氧化碳结合力<10mmol／L、HCO，<10mmOl／L时可补碱，一般用5％NaHCO，100ml+注射用水400ml，以200ml／h的速度静脉滴注，至pH>7．2或二氧化碳结合力>15mmol／L时停止补碱。（二）妊娠期低血糖1.妊娠期要警惕低血糖的发生，常见于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠妇女。2.妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于3.3mmol/L。（三）妊娠期高血糖相关的感染性疾病1.推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测。PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇产前检查过程中应加强感染监测，妊娠期定期检查尿常规，必要时进行尿培养，常规筛查阴道分泌物，注意询问孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿痛等表现。（四）妊娠期高血糖孕妇的胎儿生长发育监测1.妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇，在妊娠早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查，应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2.推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况；对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2-4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长发育异常。3.妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成熟，并加强血糖监测；不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测。4.妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率。（五）GDM胎儿宫内安全性的评估与监测1，A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠,36周开始。2.A2型GDM或PGDM孕妇，胎儿监护应从妊娠32周开始，如合并其他高危因素，监护孕周可进一步提前。建议GDM孕妇根据具体情况，适时采用电子胎心监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，无应激试验（NST）异常者进一步进行超声检查。对于需用药物控制血糖的GDM或PGDM孕妇，可在妊娠32周开始，每周1次NST，妊娠36周开始每周2次NST。五、围产期处理（一）妊娠期高血糖孕妇的分娩时机1.A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后，血糖控制良好者，推荐在妊娠40~41周终止妊娠。2.A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39-39周+6终止妊娠。3.PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39-39周+6终止妊娠。4.PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化处理。（二）妊娠期高血糖孕妇的分娩方式1.糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定。2.糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩。3.妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重≥4000g者或既往有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产术指征。（三）分娩期和围手术期胰岛素的使用1.手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。2.手术前、产程中或手术中每1-2小时必须测定血糖水平，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注。（1）分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。（2）产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还需行电解质、血气分析、肝肾功能检查。（3）胰岛素的使用方法：每1-2小时监测血糖，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，临产前胰岛素正常应用，产程中血糖水平的调整见下表。如果出现DKA，建议使用输液泵进行治疗。（4）择期手术者前1天睡前正常使用中效胰岛素；手术日停用早餐前的胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水。产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平(mmol/L)胰岛素用量(S)静腳液种类*配伍原则(液体量+胰岛素用量)<5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.6~<7.81.