混合痔诊疗规范

混合痔诊疗规范诊断依据及手术指征1.便血，量多或持续时间较长；排便肛门脱出物，自行还纳或手法还纳，肛门皮赘。2.查体：肛缘见外痔，肛门镜见齿线处粘膜隆起、糜烂、脱出，与外痔联成一体。3.禁忌症：循环呼吸系统严重疾病，心绞痛频发，严重心率失常，抗凝药应用中，高血压三级未控制，严重肺部疾患，凝血功能严重异常，重度贫血，糖尿病酮症酸中毒和血糖大于13.9mmol/L，甲亢危象期，精神疾病等不能耐受者（应用抗精神疾病药物需与麻醉科沟通）。二、保守治疗1、一般治疗改善饮食、避免辛辣刺激性食物，保持大便软化通畅，局部清洁，温水坐浴。2、药物治疗（1）口服药物治疗，可用于缓解急性症状，不推荐长期治疗。主要包括两种静脉增强剂。地奥司明片常用剂量为每日2片；当用于急性痔发作时，前四天每日6片，以后三天，每日4片。迈之灵片用于痔疮急性发作：每日2次，每次2片；病情稳定后，每日2次，每次1片。（2）局部药物治疗包括各类栓剂、乳膏、洗剂。需要注意含有类固醇衍生物的药物不可长期应用。3、硬化剂治疗硬化剂治疗主要用于I、II度内痔，近期疗效显著。常用硬化剂种类包括聚多卡醇与消痔灵注射液。外痔、妊娠期、糖尿病、血液病患者应禁用。因其并发症有局部疼痛、肛门灼热、组织坏死溃疡、肛门狭窄、黏膜下脓肿形成等。术前宜行肠道准备或灌肠，术后使用口服抗生素。III°内痔1年内有效率20%。术前注意交代术后复发情况。三、术前准备1.术前辅助检查常规检查：血常规、尿常规、生化全项、血型鉴定、凝血试验、术前4项、心电图、胸部CT、腹部超声、心脏彩超。全结肠镜检查推荐完善全结肠镜检查排除消化道疾病（息肉、肿瘤、炎症性肠病等）后行手术治疗。如下人群强烈建议：①超过50岁，10年未检查；②超过40岁，或者1名一级亲属诊断结直肠肿瘤的年龄小10岁，或者年龄小于60岁诊断有高级别结直肠腺瘤；③超过40岁，或者2名一级亲属诊断为高级别腺瘤或结直肠肿瘤的年龄小10岁④大便潜血（FIT）阳性；⑤大便DNA检查阳性。必要时或合并有心肺部疾病患者加血气分析、肺功能。VTE风险评估高风险患者：D-二聚体、双下肢深静脉超声。合并其他疾病相关检查（会诊意见）2.术前0.5-2小时预防应用抗生素（头孢二代或三代头孢曲松钠），推荐头孢呋辛，过敏选择氨基糖苷类或氨曲南（自费需签字）抗生素。3.术前肠道准备（清洁灌肠或口服泻药），术晨禁食水。4.备皮。5.知情同意书签字。四、手术及麻醉方式选择内痔吻合器切闭、外痔切除术，内痔套扎/（五点套扎+内痔硬化术）、外痔切除术，内痔硬化剂注射、外痔切除术，混合痔外剥内扎术。骶管麻醉，硬膜外麻醉、后阴部神经阻滞麻醉、全麻（麻醉科选择）。五、术后处理1.术后重点观察：切口出血、排尿、排便、疼痛。吻合器切闭术及PPH手术患者应注意吻合口是否通畅。2.常见术后并发症：出血，较少渗血，加压止血，活动性出血，缝扎止血；排尿困难，诱导，热敷，导尿；排便困难，灌肠；切口疼痛给与止痛剂。如有吻合口狭窄可扩肛或手术治疗。3.自主体位，普通饮食。4.预防抗生素1次。5.中药熏药治疗日2次，肛外切口蓝光治疗日2次，3天，红光治疗日2次，7天。6.切口换药每日1次。7.术后3天内复查常规。8.有便秘病史应用润肠药物。9.合并其他疾病的治疗。10.发热，创口是否感染、咽部检查、血常规、血培养。切口感染，扩创，抗生素，退热剂；上感，起居调试，退热剂；其他，对因对症。11.常规处理无效的出血，血液科会诊