风湿性心脏病二尖瓣病变诊疗常规

风湿性心脏病二尖瓣病变诊疗常规诊断依据1.病史：风湿热病史。2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。3.辅助检查：心电图、胸部CT检查，腹部超声，超声心动图，头颅CT、冠状动脉造影（年龄大于50岁）。选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）,《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏协会和美国心脏病学会编著，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，irculation，2017年），2017年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，EuropeanHeartJournal，2017年）。1.有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。5.无其他严重内科疾病。6.完成超声检查，有下列之一者（1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。（2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。7.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖瓣成形术并不增加手术风险。术前检查：1.血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型；2.胸片、心电图、超声心动图。3.血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉CTA或造影（年龄≥50岁）、胸部CT、腹部超声、颈部血管超声、双下肢动静脉彩超4.有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。术前准备1.心功能受损时，改善心功能：a）减轻心脏前负荷：加强利尿，限制入液量，加大硝酸酯类用量。b）减轻心脏后负荷：使用ACEI。c）增加心肌收缩力：服用地高辛，但心绞痛严重时应慎用。d）必要时小剂量服用β-受体阻断剂。e）术前输注极化液，增加心肌能量储备，改善心功能。2.糖尿病患者术前血糖控制。3.必要时作肺功能检查。4.术前常规进行吹瓶训练，以锻炼肺功能。必要时作动脉血气分析。5.常规化验检查：同其他常规心脏手术术前准备。6.术前常规拍心脏X片，以明确心脏大小、肺部有无淤血、有无肺部或食道肿瘤，术日将X片带入手术室。7.血管活性药物的配制：多巴胺量为Kg×3/50ml，心功能差者必要时加入0.5～1mg肾上腺素，术中根据情况增减。8.必要时准备心脏临时起搏器及IABP装置。手术方法1.麻醉方式：全麻体外循环。2.手术植入物：人工机械瓣、生物瓣。3.术中用药：麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。4.输血：视术中病情需要决定。术后处理1、接病人时必须有条不紊，分工协作。（1）首先接上床旁呼吸机，保证呼吸机正常工作。（2）同时接上床旁有创动脉测压，如果血压低，立即调整血管活性药速度，加快补液。（3）迅速进行心电监护、中心静脉压和脉搏血氧饱和度监测。（4）引流瓶按负压吸引，可尽早明确有无大出血。（5）迅速作动脉血气检查，明确有无缺氧、二氧化碳潴留和血球压积。2、维持循环稳定。（1）控制血压。（2）用水袋复温，必要时使用扩血管药物如硝普钠、扩张外周血管，减轻后负荷。务必注意：在使用硝普钠等强力扩血管药物时，必须同时补充血容量，使用时从小剂量开始。（3）调整前负荷：a）将CVP维持在8-12cmHR2Ro。须强调：无需大量补液。只要血压心率平稳、肢体温暖、尿量满意，较低的静脉压也可接受。b）术后早期补液应以胶体为主，包括剩余机血、人血白蛋白、红细胞悬液、代血浆等，渗血较多时补充新鲜冰冻血浆或血小板。c）保持适度的液体负平衡，使机体保持较“干燥”状态。d）非体外循环心脏跳动下搭桥术后不严格限制入液量。（4）调节心脏泵功能：a）术前心功能较差或术中心肌钝抑严重者用正性肌力药物支持，常用药物为多巴胺。b）心功能差者、老年患者、有阵发性房颤或房颤倾向者拔除气管插管后常规口服地高辛。c）必要时使用IABP。（5）将心率维持在55次/分以上，低于此值可小剂量静推阿托品，或连接床旁临时起搏器起搏。心率过快超过100－110次/分以上，可视循环状况给予西地兰或β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔等。3．呼吸系统管理（1）通气模式：一般采用容量控制加叹气样呼吸，准备脱机时设为同步间歇指令呼吸（SIMV），长时间不能拔管，自主呼吸强的患者最好采用压力支持模式。（2）潮气量为kg×8－10ml，呼吸频率12-16次/分，根据血气结果调整通气量。（3）强调应用PEEP：PEEP常规为5cmHR2RO，必要时增减。（4）低氧血症处理：包括提高肢体渗透压（人血白蛋白）、利尿、适当提高PEEP、增加吸入暂停时间、充分吸痰等。若PRaROR2R仍低于70mmHg，可提高氧浓度，以保证无缺氧。（5）早期拔除气管插管。（6）肺部物理治疗：拔除气管插管后迅速进行物理治疗，包括扣背促痰、雾化吸入、吹瓶训练等。（7）拔管困难的处理：a）全面评价心肺功能。怀疑心功能不全时作床旁超声检查，以评估心功能状况，照胸片观察有无肺实变、不张或液气胸等，并作相应处理，调节心肺功能。b）调整呼吸机通气模式，以压力支持（PSV）为佳，自主呼吸较弱时慎用PSV，因可能导致通气不足。c）营养支持。包括充足的热量、蛋白质、维生素及微量元素等供给，总热量为30-35卡/kg，经胃肠道补充一半，余下一半由静脉补给。4.调整水电解质酸碱平衡：（1）血钾：补钾量应以血钾为准。（2）钙：输血或血浆时应每单位血制品补CaClR2R1克，怀疑低钙引起心肌收缩力下降时可试验性补钙，但须注意尽量避免静脉推注，以防引起心律失常。（3）镁：25%硫酸镁2ml，间断给予，正常进食后必要时口服钾镁片。（4）纠正酸中毒：若动脉血气提示存在较明显的酸中毒，应及时补充碳酸氢钠纠正酸中毒。5．心律失常；（1）偶发室性早博可密切观察，无须处理，频发早博或心功能差、心脏显著扩大者出现室性早博应积极处理，首先静推利多卡因0.5-1mg/kg，然后按1-4mg/分钟维持静点。利多卡因效果欠佳时不能无限制加量，过量可导致抽搐，可选用其他抗心律失常药物如胺碘酮、慢心律等。（2）房颤：拔除气管插管后可口服β-受体阻断剂，根据心率血压情况增减。发生房颤后经静脉分次给予西地兰，总量0.4～0.8mg，口服地高辛，但应注意联合地高辛和β-受体阻断剂可能导致心率过慢。6．凝血系统处理：（1）渗血多时务必积极处理首先复查ACT，必要时追加鱼精蛋白，可能存在凝血机能异常时，应积极补充凝血因子，包括新鲜冰冻血浆或血小板、冷沉淀等。必要时加大PEEP。如果积极处理后渗血仍多，应考虑是否存在活动性出血。7．血糖控制：（1）术前已诊断明确的糖尿病患者，或术前无糖尿病，但血糖明显增高者，所有液体全部用生理盐水，避免输糖，血糖低于11mmol/L不须处理，高于此值应积极治疗。（2）不能口服降糖药时须静脉输入普通胰岛素3-5单位/小时，血糖显著升高时每小时量可加至6-8单位。静脉输入胰岛素时必须每小时查血糖水平，防止低血糖。（3）能进食后则口服降糖药，药物及剂量同术前，必要时可适当增加口服药剂量，应每天监测血糖水平，及时调整药量。必要时间断经静脉补充胰岛素。8．拔管后口服药物：华法林（换瓣）外，其他药物根据具体情况增减。9．切口换药：胸部更换敷料。必要时增加换药次数。10．拔除引流管：引流液量少、颜色浅淡时拔除引流管。必要时保留起搏导线。11．化验：手术后第一天化验生化全套、血常规。必要时随时化验。ICU转运至普通病房的处理1、病情稳定后由ICU回到普通病房。2、处理原则为“三多一少”：即“多活动、多咳嗽、少喝水”。注意观察心率血压情况，随时调整降血压药物用量。出现左室舒张功能障碍性心功能不全时，应限制入液量，适当利尿，扩张外周血管等措施。3、糖尿病患者应每天监测空腹和餐后两小时血糖水平。4、所有体外循环下搭桥的患者均应适当限制液体入量，以患者稍感口渴，舌苔较干为适量，但限水不能过度，因老年患者对缺水敏感性下降，可能造成循环虚脱。5、尽早活动：除心功能极差的患者外，鼓励患者在术后下床活动，逐渐增加活动量，以患者能耐受为限度。6、严重咳嗽、骨质严重疏松、肥胖者，使用胸部固定带，以防止胸骨哆开。7、抗生素的使用：术后静脉使用抗生素，体温和血像正常、切口等无感染迹象时停用抗生素。8、切口换药：无切口渗液时每3天更换一次敷料，有渗出