产科妊娠高血压疾病的诊疗常规VIP

产科妊娠高血压疾病的诊疗常规【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。

（二）子痫前期-子痫

1.子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：

（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小时尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血压

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

（四）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。

【诊断要点】病史

注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。高血压的诊断

血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。

妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

（三）蛋白尿的检测

所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

（四）辅助检查

1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）生化全项；（4）便常规；（5）心电图；（6）产科超声检查；（7）脑钠肽；（8）心脏彩超及心功能测定；（9）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（10）24小时尿蛋白定量，或尿蛋白/肌酐比值；（11）甲状腺功能；（12）凝血功能七项，尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病。

2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）动脉血气分析；（3）头颅CT或MRI检查；（4）免疫系统疾病的筛查。所有病人应给予VTE评估，如术前或产前时间允许查双侧下肢深静脉多普勒彩超。

【鉴别诊断】1.子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠鉴别。2.子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别。【治疗原则】1.基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2.根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压:休息、镇静、对症，必要时降压。(2)子痫前期:一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3)子痫:控制抽搐发作、防治并发症、短时间控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压:以降压为主。3.一般处理(1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮(安定)10mg肌注。(2)密切监测母儿状态:每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状;胎心监测及胎儿超声。(3)吸氧，日两次，每次30分钟，2-4L/分。(4)饮食:低盐高蛋白饮食。4.镇静(1)地西泮:10mg肌内注射。镇静、抗惊厥、肌肉松弛，对胎儿影响小。(2)1/3冬眠合剂肌内注射:控制子痫抽搐(冬眠合剂全量为哌替啶100mg,异丙嗪50mg,氯丙嗪50mg，共6ml)。(3)其他:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等控制子痫发作，但可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前禁用。5.解痉—首选硫酸镁(1)用法:“静脉推注-静脉点滴-肌内注射”25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml静推5-10min；25%硫酸镁20ml或30ml+5%葡萄糖500ml静脉点滴1-1.5g/h；25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射每日总量25-30g;如前一天晚没有给予硫酸镁肌内注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点；(2)治疗有效浓度1.7-3mmol/L;中毒浓度>3mmo1/L；(3)注意事项1）记出入量，尿量>25ml/h；2）用药前及续药前检查膝反射；3）中毒纠正:10%葡萄糖酸钙l0ml静脉注射；4）有条件监测血镁浓度；6.降压；(1)拉贝洛尔-B类:a、β肾上腺素受体阻断剂，降压、不减少肾及胎盘血流、对抗血小板凝集，促胎肺成熟。50-100mg,tid,<2400mg/d。(2)硝苯地平控释片:钙离子通道拮抗剂。30mg,qN或q12h口服。(3)硝普钠:血压过高，其他药物效果不佳时使用。50mg加于5%葡萄糖液50ml微量泵泵入。用药不宜超过72小时。持续心电监测血压、心率。7.扩容慎用。仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可用人血清蛋白、血浆等。8.利尿剂不主张应用，可影响胎盘血供。仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿。可用呋塞米、甘露醇。9.适时终止妊娠(1)指征:①重度子痫前期积极治疗24-48小时病情无明显好转;②重度子痫前期孕周超过34周;③重度子痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟;④重度子痫前期孕周小于34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，用促胎肺成熟后;⑤子痫控制2小时后。注意:估计病情较重，不能妊娠至足月者应给予地塞米松促胎肺成熟:地塞米松6mg肌内注射q12h共4次。(2)终止妊娠方式1)引产:①适于病情控制者;②应促宫颈成熟;③第一产程充分休息，尽量缩短第二产程，预防产后出血及产后子痫;④加强监护。2)剖宫产:有产科指征、胎盘功能下降、胎儿宫内窘迫。10.子痫的处理(1)处理原则1)控制抽搐:硫酸镁，用法如前。2)镇静药:地西伴l0mg+5%GS20mliv(5-10min)；3)甘露醇降颅压:20%甘露醇250ml(30min内)；4)纠正缺氧和酸中毒:①面罩吸氧;4%碳酸氢钠100-200mlivdrip；5)控制血压；6）抽搐控制后终止妊娠；7)密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。(2)子痫的护理1)保持环境安静，避免声光刺激；2)避免损伤:口舌咬伤，坠地；3)防止窒息，吸氧；4)监测生命体征及病情变化:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(尿管)。【急诊接诊注意事项】1.诊断明确者降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。2.诊断尚不明确者根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗。3.需完善的化验及检查血常规、尿常规、肝功+清蛋白、肾功、凝血试验、血型RH因子、感染指标、24小时尿蛋白定量、血镁浓度，配血等，盆腔超声，肝胆胰脾双肾超声，NST。强调:尽早行NST，了解胎儿安危。4.内科会诊、眼科会诊。5.根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。6.促胎肺成熟治疗。7.入重症监护室。8.所有病人术后或产后应给予VTE评估，查双侧下肢深静脉多普勒彩超。9.患者术后或产后硫酸镁应用不足72小时，需继续应用至够疗程。10.患者术后或产后需24小时动态监护全般状态及血压，必要时请相关科室会诊指导治疗。附:HELLP综合征【定义】妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4%-6%。【母儿影响】母亲:肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肝破裂、肾衰。胎儿:胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡。【诊断要点】1.临床表现多样、不典型，部分病人产后诊断(1/3）。全身不适、右侧上腹痛、水肿、血压升高及出血表现。2.实验室检查(1)溶血:外周血涂片异常。红细胞损伤的证据:裂红细胞、小圆锯红细胞、盔形红细胞，LDH>600U/L。(2)肝酶升高:ALT,AST升高;BIL在早期通常正常。(3)血小板减少:PLT<10000/mm3。