病毒性心肌炎诊疗规范

病毒性心肌炎一、诊断标准（1）临床诊断依据1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。2.心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。（2）病原学诊断依据1.确诊指标：自患者心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1）分离到病毒。2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。3）特异性病毒抗体阳性。2.参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1）自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2）病程早期患者血中特异性IgM抗体阳性。3）用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸。（3）确诊依据1.具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。3.凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。二、鉴别诊断1.风湿性心肌炎风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一，其发病与链球菌感染有关，因此风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史，如扁桃体炎，咽炎，猩红热等，本病的特点是：（1）多发于学龄儿童和青春期，婴幼儿甚为少见，而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组，包括新生儿，婴儿乃至成人。（2）心脏受累包括心内膜，心肌和心包，故称全心炎，以心内膜受累最多见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌，也可累及心包，此时称为病毒性心肌心包炎，累及心脏瓣膜者甚为少见。（3）风湿性心肌炎主要表现为奔马律。心电图以PR间期延长为主，严重心律失常者少见，而病毒性心肌炎多有各类早搏，也可有不同程度的窦房阻滞，房室传导阻滞及心动过速等，另外风湿性心肌炎引起猝死者少见，而病毒性心肌炎可致病儿猝死。（4）风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据，如抗“O”高C反应蛋白阳性等，而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常，或与病毒感染有关的抗体滴定度升高，免疫球蛋白异常。2.心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症(EFE)和心肌炎有相似之处，其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚，病变可累及瓣膜，心内膜下心肌也可发生变性或坏死，本病多发生于6个月左右的婴儿，其临床表现为心脏扩大(以左室大为主)和充血性心力衰竭，可由上呼吸道感染诱发，心电图表现为电压高，提示心房或心室大(以左室大为主)，而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T波异常，EFE之超声心动图主要表现为心内膜反光增强，增厚，心肌收缩无力。而病毒性心肌炎多数表现正常，有心力衰竭时可见心腔扩大，心肌收缩无力，少数可见心包积液征。3.原发性心肌病小儿原发性心肌病可有家族史，起病迁延，病程长，多以扩张型(充血性)心肌病为主，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q波等，其临床特点是心脏显著扩大，X线表现为心脏普遍扩大或呈球形，心脏搏动弱，超声心动图多显示左房左室大，心功能减退，也可显示心室壁肥厚，心电图可有电压高，各种心律失常及非特异性的ST、T波改变，但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。4.川崎病本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其病因尚不清楚,主要累及皮肤，粘膜和淋巴结,多见于5岁以内婴幼儿，其临床表现为发热(多为高热,持续5天以上,抗生素治疗无效)，皮疹，结合膜炎，口唇红斑干裂，口腔粘膜炎症，非化脓性淋巴结炎，10%～40%患儿心脏受累，主要是冠状动脉炎，可有心肌缺血，心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死，本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别，但心肌炎通常无持续发热，也不会累及皮肤粘膜和淋巴结，超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。5.非病毒性心肌炎(1)白喉所致中毒性心肌炎此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞，束支阻滞和早搏，心力衰竭出现快，且易致心源性休克，可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断，近年来，由于三联疫苗的广泛应用，白喉的发病率已大大降低，因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。(2)落矶山斑热(RMSF)由立克次体感染所致，主要发生在美国，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其临床特征为头痛，发热和皮疹三联征，RMSF由蜱传播，可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎，中枢神经系统损害，肾功能障碍，血管性虚脱，肺水肿及手足指趾坏疽，实验室检查可有血小板减少，血钠低，免疫组织学检查发现立克次体，或由PCR方法发现在血流中有立克次体核酸序列，即可确诊RMSF。6.其他引起心肌损害的疾病(1)自身免疫性疾病包括类风湿，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，皮肌炎，硬皮病等,均可引起心肌损害，但此类疾病的共同特点是常累及多个器官，因此,此类患者除心肌损害外,尚可见关节，皮肤，肾脏，肝脾等损害，实验室检查可见血沉快，类风湿因子，抗核抗体阳性，狼疮细胞阳性等。(2)糖原累积病主要是Ê型糖原累积病，可有心脏扩大而心脏杂音不明显，其心电图特点PC是P波高尖，P2R间期缩短，QRS波电压升高，本病常侵犯骨骼肌，故患儿常有肌张力低下。7.β受体功能亢进综合征本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热，血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段，T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段，T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常，此外β受体功能亢进综合征无心脏扩大，心功能不全等器质性心脏病的证据。8.心包积液病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别，风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难，化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效，结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎，至于肿瘤性，尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别，不另赘述。三、治疗一般治疗：1.卧床休息。2.富含维生素及高蛋白饮食。3.出现心功能不全时需要吸氧并限制钠盐摄入。药物治疗：1、抗病毒治疗：抗病毒口服液10ml日三次口服、a-干扰素100万-300万单位每天肌注一次2周为1疗程。2、心肌保护治疗：辅酶Q1010mg日三次口服疗程1个月、5%葡萄糖100ml+维生素C10.0日一次静滴1-2周为1疗程。3、免疫抑制治疗：急性期出现严重并发症，如完全性房室传导阻滞