医院培训课件：《泌尿系结石》

泌尿系结石

尿石症

一、概念：

(一)定义：尿石症是由于尿液内的盐类物质沉积形成的固体石块，又称为尿结石。结石可发生于肾、输尿管、膀胱和尿道，以肾和输尿管结石多见。

(二)发病情况：尿结石是泌尿系统的常见病。多见于20～40岁的青壮年，男性发病率高于女性。尿石症是造成尿路阻塞的重要原因之一。二、类型：

尿石症的各种结石都包括无机盐结晶体和胶体性基质两部分。胶体性基质含量较少，主要是粘蛋白。结晶体含量多，约占结石干重的97％～98％，主要有草酸盐、磷酸盐、碳酸盐、尿酸盐和胱氨酸等。

尿结石根据结石内晶体成分的不同，分为以下几种：

1.草酸盐结石：

⑴最常见。

⑵呈棕褐色，质硬，表面粗糙呈桑椹状。

⑶切面呈环形层状。

⑷在碱性尿内形成。

⑸可以是单纯的草酸钙结石，多数为草酸钙和磷酸钙的混合性结石。

⑹X线摄片易显影。2.磷酸盐结石：

⑴灰白色，质脆，表面光滑或颗粒状。

⑵切面常分层结构。

⑶可随肾盂、肾盏形状长成很大的鹿角形结石。

⑷在碱性尿中形成。

⑸磷酸盐结石多为磷酸钙和磷酸氨镁的结石。

⑹X线摄片易显影。3.碳酸盐结石：⑴白色，质松脆。

⑵表面光滑。

⑶在碱性尿中形成。

⑷主要含碳酸钙。4.尿酸盐结石：⑴黄色或褐色，质硬，圆形或卵圆形。

⑵表面光滑或呈颗粒状，常为多发性。

⑶在酸性尿中形成。

⑷尿酸盐结石可为单纯性或与草酸钙、磷酸钙等形成混合性结石。

⑸单纯性尿酸盐结石X线摄片不易显影。5.胱氨酸结石：

⑴黄白色，表面光滑呈蜡样。

⑵X线能透过，不易显影。

三、原因和发病机制：

(一)尿中晶体浓度增高：若尿中草酸盐、磷酸盐、碳酸盐和尿酸盐等晶体盐类浓度增高，造成晶体和胶体的平衡失调，晶体物质即可析出形成结石。⑴甲状旁腺功能亢进、大量使用肾上腺皮质激素引起溶骨，可使尿钙增高。⑵长期卧床的病人骨质发生脱钙，钙经血流由肾排出。

⑶长期服用含钙药物或过量服用维生素D使钙吸收增多，也可使尿钙增多。如尿中的胶体不能维持钙盐的过饱和状态，则钙盐析出沉淀而形成结石。

(二)尿液理化性质的改变：尿液pH值的改变可影响晶体物质的溶解度。⑴酸性尿有利于尿酸盐、胱氨酸结石的形成。

⑵磷酸盐、草酸盐、碳酸盐结石往往在碱性尿中形成。(三)其他因素:

尿路感染、尿道狭窄、前列腺肥大、长期留置导管、异物等，在尿结石的形成中，起到诱发作用。四、尿石症的病理变化及对机体的影响：(一)病变：

1.结石形状：尿结石大小不一，数量不等，形状可为圆形、椭圆形或不规则形，表面光滑或粗糙。2.发生部位：尿结石最常发生于肾和输尿管，约80％的病人为单侧性。⑴肾结石：

①位于肾盂或肾盏中。

②结石大小不一，针头至10cm以上。

③形状呈圆形、椭圆形、不规则形以至鹿角状。

④结石梗阻以上的肾盂肾盏常扩张，肾实质呈不同程度的萎缩。⑵输尿管、膀胱和尿道结石：①原发性较少，多是继发性结石，即结石来源于肾或出现结石以上的泌尿道。

②来自肾的输尿管结石，常停留在输尿管解剖上的三个狭窄处。

③输尿管结石多发生于一侧输尿管，左右两侧输尿管的发病率无明显差异。

④膀胱结石通常只有一个，少数可多个，大小不等，大者可充满整个盆腔，如结石内有异物常是膀胱原发性结石。(二)影响:主要是引起泌尿道阻塞、粘膜损伤和感染。

1.阻塞：结石阻塞肾盂和输尿管，可引起肾盂积水和输尿管积水。

2.损伤：结石可损伤粘膜，引起血尿。

3.肾绞痛：输尿管结石可引起输尿管强烈蠕动和痉挛，患者出现肾绞痛。

4.感染：尿结石造成的阻塞和损伤，易诱发细菌感染引起肾盂肾炎和尿路炎症。上尿路结石临床表现肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛 肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。血尿 通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。恶心呕吐 膀胱刺激征并发症表现 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。诊断病史与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。影像学检查B超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。X线检查：目的是确定结石的存在，特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行肾盂造影④平扫CT。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。放射性核素肾显像内镜检查：包括肾镜、输尿管镜、输尿管软镜和膀胱镜检查。

治疗一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。病因治疗药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。药物治疗尿酸结石因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8摄入大量液体。α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛类药物、黄体酮等，有时还需输液。体外冲击波碎石（ESWL）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。适应症：肾、输尿管上段<2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。大结石的碎石体会：应自结石外缘抽丝剥茧，逐渐粉碎，一下子自中心碎裂易至碎石不充分，形成较多稍大的结石碎块，排石过程中在输尿管中易形成“石街”，导致排石困难。经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）

经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适应症：

(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。输尿管硬镜取石或碎石术适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。

输尿管软镜取石或碎石术主要用治疗肾结石。一般输尿管结石使用输尿管硬镜治疗。对于经皮肾镜取石或碎石的手术适应症基本上都是输尿管软镜取石或碎石的适应症。优点：创伤小，风险小。缺点：操作难度大，碎石使用能量小，操作时间长，镜子易损坏，价格较昂贵。一般用于结石相对较小者。展望：随着镜子的逐渐改良，操作技术的进一步熟练，输尿管软镜的使用范围将越来越大，肾脏大结石，多发性结石将逐渐被输尿管软镜所取代。开放手术治疗1、肾盂切开取石术2、肾实质切开取石术3、肾部分切除术4、肾切除术5、输尿管切开取石术双侧上尿路结石的手术治疗原则①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。预防大量饮水调节饮食特殊性预防：①草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。②尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。③伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。④有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。膀胱结石临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。诊断 ①B