事故事件整改预防措施制定有哪些_第1页
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文档简介

们总是力求避免事故的发生，因为事故可能导致工厂陷入困境、设备损坏、生产中断、人员伤害甚至更糟的情况。但是一次及时有效的事故调查能让我们对事故有了更深入的认识。企业应基于追求不断改进过程安全性的精神，建立一个完善的体系来调查研究并发布事故事件调查的相关发现，是不断改进过程安全的关键。在调查事故事件时，调查组应借助相关工具、方法,在查清事故事件直接原因的基础上,深入剖析事故发生的管理原因及深层次原因。为了提出整改方案和确定由谁负责实施整改，事故事件调查人员必须针对每一个原因，提出制定事故事件防范的技术措施和管理措施（或整改方案）。1、制定整改方案的思路可以参考以下几个方面：Ø

相关工艺、工程、设备或设施的设计是否需要改进？Ø

公司管理制度或方针上有无需要改进完善的地方？Ø

是否需要修订和补充相关作业程序和指南？Ø

在现场作业任务的安排、人员、工具、场所或监控方面是否需要改进？Ø

从事故事件应急方面是否需要改进？2、为了更好的针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。建议从以下三个层次制定整改措施：（1）立即纠正措施：Ø

作业现场Ø

工具和设备（2）中期整改措施：Ø

人员培训与沟通Ø

程序、标准与方针（3）长期预防措施：Ø

工艺技术与流程Ø

管理系统要素3、制定整改措施的原则制定整改措施时如按照危险控制程序考虑的优先原则是：Ø

消除危险状态的工程设计；Ø

降低风险的工程设计；Ø

设计安全装置；Ø

设计分离警报装置；Ø

制订或完善操作程序和对员工进行相关培训；Ø

制定或完善安全规章制度并严格执行；Ø

使用个人防护用品等。4、制定整改方案的基本要求：整改方案应该能够解决原有的系统缺陷，预防类似事故的再次发生。制定整改方案的基本要求是：Ø

对每项事故原因（直接原因和系统原因等）至少制定一项整改行动措施；Ø

清楚地明确和传达整改方案或行动要求；Ø

详细具体的说明事故原因和整改方案，以便相关负责人员正确地认识问题是什么、知道如何处理。例如：将“人为错误”作为某事故的原因，将“增加培训”作为某事故的整改行动就太泛泛而谈。如果具体的整改行动描述是：“设计一个金属防护挡板，避免操作人员与刀片接触”，“为所有电工提供电气培训，包括锁定与挂牌程序”等具体的行动措施，员工就越容易理解和接受。同时也要注意，对涉及事故的员工进行教导，将有可能防止这个员工重复事故，但是事故原因有时频繁地越过员工层次，比如在中层管理。如果原因是方针政策的问题或设计问题，那么为了避免事故的发生，整改方案必须要针对管理层和工程设计部门。在这里引用JackPhilley在《多重起因的事故调查》这篇文章中这一段话：事故报告经常会提到:“这次事故的根本原因是由于不规范操作所引起的。”在这一描述过程中存在两个本质的谬论：第一，挑选了一个高于一切原因的原因作为“根本原因”。认定事故的唯一起因通常会将问题过于简单化，并且可能导致今后的预防措施严重不完善。目前，多重起因(MRC)的观念已被广泛接受，并被公认是更有效的模型。第二，确认“不规范操作”为事故的起因，而不是寻找和分析并纠正引

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