ICU专科护士培训班讲义 肾脏解剖、生理功能及健康评估

肾脏解剖、生理功能及健康评估首都医科大学附属北京友谊医院肾内科刘文虎一、肾脏的解剖

肾（Kidney）是实质性器官，左右各一，位于腹后壁脊柱两侧，上端平第11-12胸椎体，下端平第3腰椎，后面贴腹后壁肌层，前面被腹膜覆盖。肾的内侧缘中部是血管、淋巴管、神经和肾盂出入肾的门户。一、肾脏的解剖

从肾的冠状剖面上肉眼可见肾实质分为皮质和髓质两个部分。皮质位于浅层，富含血管，呈红褐色。肾髓质位于深部，色淡呈锥体形，叫肾锥体，锥体的尖端钝圆叫肾乳头。一、肾脏的解剖

肾脏大体结构肾脏大体结构肾脏大体结构1、肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管细段远端小管曲部：近曲小管直部：降枝厚壁段降枝薄壁段、袢、升枝薄壁段直部：升枝厚壁段致密斑曲部：远曲小管2、肾小球滤过膜指肾小球毛细血管袢的管壁。它由三层构成，最里层是毛细血管内皮细胞，中层为基底膜，外层为上皮细胞（也称足细胞，即肾小球囊的脏层）。2、肾小球滤过膜

肾小球滤过膜具有一定的“有选择性”的通透性。这是因为滤过膜各层的孔隙只允许一定大小的物质通过，而且和滤过膜带的电荷有关。3、肾小球系膜是位于肾小球毛细血管袢之间的一种特殊间充质，由系膜细胞和系膜基质组成。

系膜细胞的作用：

①收缩作用

②支持作用

③吞噬作用

④分泌肾素

4、肾小球旁器肾小球旁器由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞所组成。上述三种成份均位于入球小动脉和出球小动脉构成三角区上，致密斑构成三角区的底边，肾小球旁器对入球动脉压力及肾小管中的钠浓度反应敏感，以此来调节肾素—血管紧张素—醛固酮(RAAS)系统。5、肾小管和集合管肾小管为肾小球囊的延续，有近曲小管、髓袢与远曲小管三部份。肾小管主要调节水盐代谢，即进行重吸收和分泌作用。肾小管汇合成集合小管，后者又汇合成集合管，穿过肾髓质至肾乳头顶端开口肾盂。6、肾血管肾动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉

入球小动脉肾小球毛细血管网出球小动脉直小血管袢（球后毛细血管）

小叶间静脉弓形静脉叶间静脉肾静脉7、肾间质在肾小管和血管间夹有少量结缔组织，称为肾间质。肾间质在皮质区甚少，而在锥体乳头处则甚丰富。间质内含有纤维、基质和间质细胞。肾间质具有生成前列腺素的功能、吞噬功能和促进尿液浓缩功能。肾间质结构肾小管成纤维细胞网状细胞巨噬细胞间质细胞胶原纤维固有细胞血管淋巴管神经二、肾脏的生理功能排泄功能调节水电解平衡调节酸硷平衡内分泌功能二、肾脏的生理功能1、尿液的生成（1）两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150－180升。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管,约99％被重吸收。因此排出体外的尿液即终尿仅有1500－1800ml。（2）机体在代谢过程中所产生的代谢产物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以及一些酸性物质由肾小球滤过后通过肾小管排出体外。（3)肾小管尚可直接分泌其些代谢产物，如肌酐、氢离子、钾离子等，以排出体外。二、肾脏的生理功能(4)排泄分泌的同时尚有重吸收过程。如对葡萄糖、小分子蛋白质、氨基酸以及碳酸氢根能全部重吸收。

二、肾脏的生理功能2、调节酸碱平衡肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调节血浆pH的变化，它的途径是通过以下方式完成：

①通过肾小管细胞对NaHCO3的重吸收，保留和维持体内必需的碱储备。2、调节酸碱平衡②肾小管细胞可制造NH3，并不断扩散入肾小管腔内，与管腔内的强酸盐负离子（CI－、SO42－等）结合成NH4CI或（NH4）2SO4等铵盐随尿排出体外。2、调节酸碱平衡③肾小管所分泌的H＋，可与滤液中Na2HPO4所离解的Na＋进行交换，而使NaHPO4转变成NaH2PO4而排出体外，使之尿液酸化。3、肾脏内分泌功能肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有：

肾素（球旁器）

激肽释放酶（皮质）

前列腺素（皮质、髓质）

促红细胞生成素（肾间质细胞）

1-25(OH)D3（肾间质）肾素95％以上来自肾小球旁器，肾小球旁器是肾素合成、贮存、释放场所。另有2－5％肾素来自致密斑、间质细胞和出球小动脉内皮细胞。

肾素

AT-II(AT1R,AT2R)血管紧张素原AT-IAT-III肾素肾素AT-II生物效应：

血管收缩；

刺激产生醛固酮；

刺激CNS；

刺激周围神经；

肾血管收缩；

收缩入、出小球动脉；

增加钠重吸收；

促进Na+-H+交换；

刺激NH4-生成和分泌。肾素肾素的分泌受交感神经、压力感受器和体内钠量的调节：交感神经兴奋，促使肾素分泌。肾小球旁器本身具有压力感受器，可感受肾小球小动脉内压力和血容量的变化：当全身有效循环血量减少，肾内灌注压降低，入球小动脉压力下降，则可刺激肾小球旁器的压力感受器，促使肾素分泌。肾素致密斑则为肾内钠感受器：体钠量减少时，流经致密斑的钠通量减少，亦可刺激肾素分泌。

XIIaLPS

激肽释放酶前血管舒缓素血管舒缓素激肽原激肽碎片

注：激肽释放酶90％来自近端小管细胞。

缓激肽释放酶—激肽系统

激肽酶缓激肽释放酶—激肽系统缓激肽的肾外作用:

血管扩张；

血管渗透性增加。缓激肽的肾内作用:

利钠作用（抑制ADH）；

抑制cAMP生成；

排水和钠作用；

促进生成PGI2作用；

对肾出、入球小动脉扩张作用。缓激肽释放酶—激肽系统激肽是一种起局部作用的组织激素。其主要作用：①对抗血管紧张素及交感神经兴奋，使小动脉扩张。②抑制抗利尿激素（ADH）对远端肾小管的作用，促进水、钠排泄，从而能使血压降低。缓激肽释放酶—激肽系统肾脏激肽释放酶的产生、分泌受细胞外液量、体钠量、醛固酮、肾血流量等因素调节，其中醛固酮最为主要，它可促进激肽分泌，低血钾可抑制醛固酮分泌，而减少激肽释放酶，高血钾则反之。前列腺素

亚麻酸花生四烯酸环氧化酶脂氧化酶

PGG2PGH2

血栓素APGE2,

PGF1,PGD2

PGI2

血栓素B6-Keto-PGF1

白三烯酸前列腺素

PG的作用：

扩展肾脏血管；

促进水、钠排泄；

影响平滑肌和系膜细胞的功能：

对抗AT-II、去甲肾上腺素及血管加压素导致的系膜细胞收缩。促红细胞生成素（EPO）

是一种调节红细胞生成的多肽类激素。90％由肾脏产生，约10％在肝、脾等产生。肾脏毛细血管丛、肾小球旁器、肾皮质、髓质均能产生EPO作用于促红细胞生成素原的产物，加速骨髓幼红细胞成熟、释放、并促使骨髓网织红细胞进入循环，使红细胞生成增加。

促红细胞生成素（EPO）EPO的合成与分泌主要受组织氧的供求比例来调节。减少氧供或增加组织需氧量，可激活肾脏腺苷酸环化酶，生成cAMP，使非活性蛋白激酶活化而促进EPO的分泌。EPO可通过反馈机制抑制EPO生成，保持机体红细胞维持在正常水平。促红细胞生成素（EPO）

1-25(OH)D3

1-25(OH)D3(肾脏)OH饮食、紫外线VitD25-(OH)D3

OH1.25-(OH)D3(肝脏)

1.25-(OH)D3

受体蛋白VitD

受体

VitD作用：促进钙吸收，增加骨矿化，骨骼发育；与PTH有协调作用。1-25(OH)D31，25－二羟D3受血钙、血磷的调节，并受甲状旁腺素和降钙素的控制。低血钙、低血磷可促进1.25羟D3生成，反之则减少。甲状旁腺素可激活肾脏1－羟化酶，促进1.25羟D3生成。降钙素则抑制1－羟化酶，使1.25羟D3生成减少。1-25(OH)D31.25羟D3的生成还受自身反馈的调节。许多疾病可影响1.25羟D3生成，如慢性肾脏疾病，因肾器质性损害，1－羟化酶生成障碍，使得1.25羟D3生成减少，可诱发肾性佝偻病、骨营养不良及骨质疏松症。三、肾功能的健康评估肾脏功能的评估具有十分重要意义，它决定治疗的方向和判断预后，肾脏功能分为肾小球功能和肾小管功能。肾小球滤过功能监测：

1、血肌酐测定血肌酐（creatinine,Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。肾小球滤过功能监测：研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常1/3以上时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4~132.6μmol/L(1~1.5mg/dl)性别、肌肉容积可影响血肌酐数值肾小球滤过功能监测：2、血尿素氮测定血尿素氮（BUN)测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小球滤过率下降到正常的1/2以上时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。肾小球滤过功能监测：正常值：3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)影响血尿素氮的因素很多：感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等。肾小球滤过功能监测：3、血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr)该指标有益于鉴别氮质血症的原因比值增高——氮质血症由肾前性因素引起比值降低——多由肾脏实质性疾病所致正常值：10肾小球滤过功能监测：4、肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。肾小球滤过率可通过测定菊粉清除率和内生肌酐清除率等方法来测定。肾小球滤过功能监测：由于菊粉清除率试验操作复杂，临床上改用较为简便的内生肌酐清除率试验，也可较准确地测得肾小球滤过率。肌酐清除率(clearenceofcreatinine)所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐。肌酐主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。外源性肌酐对清晨空腹时的血肌酐水平影响不大，所以可以反映肾小球滤过率。试验前二、三日，被试者禁食肉类，以免从食物中摄入过多的外来肌酐。其它饮食照常，但要避免强烈运动或体力劳动，而只从事一般工作。从第三天清晨起收集24小时的尿，合并起来计算其尿量，并测定混合尿中的肌酐浓度。取少量晨起时静脉血，测定血浆中的肌酐浓度，按下式可算出24小时的肌酐清除率。肌酐清除率（Ccr)＝[尿肌酐（mg/L）×24小时尿量（L）/血浆肌酐（mg/L）]正常值：128L/24h。肾小球滤过功能监测：5、血β2微球蛋白血β2微球蛋白正常值1.5mg/dl肾小球滤过率下降时，血β2微球蛋白升高，可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。肾小管功能监测：1、尿量——肾功能监测最常用的重要指标正常人24h尿量1000~2000ml24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml——少尿24h尿量<100m——无尿肾小管功能监测：2、尿比重正常人1.015~1.025尿比重持续在1.010左右，成为尿比重固定。肾小管功能监测：3、尿渗透压，也称尿渗量反映肾浓缩稀释功能，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以毫渗量[mOsm/kg·H2O）]为单位。正常值600~1000mOsm/kg·H2O肾小管功能监测：4、血二氧