ICU专科护士培训班讲义 急性重症哮喘、COPD及监护（护理学会-北京）

重症哮喘和慢性阻塞性肺病

的治疗及其监护北京大学第三医院呼吸科姚婉贞主要内容支气管哮喘重症哮喘慢性阻塞性肺病（COPD）概况治疗监护支气管哮喘

BronchialAsthma支气管哮喘是个常见病，哮喘急性发作也是临床很常见的疾病事件，多数患者病情属于轻中度然而部分患者的病情非常严重，甚至危及生命重症哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38％，是临床医师面临的一个难题概况哮喘的故事贝多芬（1770-1827）哮喘束手无策而死于维也纳

ElizabethTaylor(b.1932)

Americanfilmactress,earnedtwoOscarsforbestactress.哮喘的故事邓丽君于一九九五年五月八日因哮喘发作猝逝于泰国清迈享年四十二岁哮喘的故事哮喘的故事香港著名影星郑秀文哮喘的故事

SomeOfOurPresidentsHaveHadAsthma:TheodoreRoosevelt(26thpresident,1901-1909)WoodrowWilson(28thpresident,1913-1921)CalvinCoolidge(30thpresident,1923-1929)JohnF.Kennedy(35thpresident,1961-1963)BillClinton(hassevereallergies)(42ndpresident,1993-2001)罹患哮喘的美国总统哮喘的故事支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”

哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌是最重要的80年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”哮喘是慢性气道炎症所有其它的问题都是次要的吸入糖皮质激素哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的

气道慢性炎症疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞平滑肌功能障碍气道炎症长效

2受体激动剂激素关于哮喘本质的现在观点

治疗策略：抗炎+解痉联合治疗G

IN

AlobalitiativeforsthmaUnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkCostaRicaCroatiaGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIndiaKoreaKyrgyzstanMoldovaMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineTaiwanROCVenezuelaVietnamYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicLebanonPakistanGINAAssemblySlovakiaGuatemala重症哮喘什么是“重症哮喘”？重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者相关术语

哮喘持续状态Statusasthmaticus

难治性重症哮喘Severeintractableasthma

突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma重症哮喘的临床表现及诊断重症哮喘发作常具有下列临床特点（1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安（2）说话不成句，只能说单个字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音

重症哮喘的临床表现及诊断（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（>25mmHg）（5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解，PEFR<预计值50％（6）出现呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2<90％

反映病情危重的几项指标1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸，silentlung”4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重反映病情危重的几项指标5、心率：多>120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（≥25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉

7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重反映病情危重的几项指标8、肺功能：PEFR<100L／min为重度哮喘发作，PEFR<60L／min为提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒息

9、动脉血气分析：PHPaO2PaCO2轻度正常正常

中度正常

－重度正常

危重

重症哮喘的分类按照起病的缓急，重症哮喘分为两类：速发急进型哮喘缓发持续型哮喘速发急进型哮喘的特征较少见，主要发生在青年人（男性）在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸衰竭或呼吸停止在发作之前，哮喘症状似乎轻微和控制良好引起发病的触发因素常难以确定纤维支气管镜检查发现这类患者支气管内的分泌物并不多，炎症反应不重，所以认为患者病情加重主要由于支气管严重痉挛所致该型患者往往对治疗反应迅速，病情在若干小时内即可明显改善当需要机械通气时，所需时间较短，通常在12－24小时内可恢复正常并可拔管缓发型重症哮喘的临床特征较多见，多见于女性在病情急剧加重之前，常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果不佳常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，导致病人和医生低估了病情的严重性利用纤维支气管镜从发作期患者的支气管内可以吸出大量黏液痰对β2受体激动剂治疗的反应有限，需要静脉注射大剂量的激素治疗，对治疗的反应也往往比较缓慢如进行机械通气需要数天或更长时间急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重

上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞气胸需与重度哮喘发作相鉴别的疾病致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对

2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高病人的情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快产生严重的并发症：气胸、纵隔气肿、心功能不全等并发症使病情加重或持续重症哮喘发作的常见原因重症哮喘的治疗（一）一般治疗氧疗及时充分补液纠正酸碱失衡及电解质紊乱促进排痰营养支持氧疗立即给予鼻导管给氧，氧浓度为35％～50％（流量3～6L／min），使PaO2＞60mmHg为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1～2L／min）亦可用面罩给氧重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400

尿1000300食物中水1000250

粪500100内生氧化水30050

呼出气5001300

汗液5001000合计2500

700

25002700补液及时充分补液纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能充分水化这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道促进排痰补液纠正脱水，稀释痰液祛痰药机械性排痰营养支持可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，保证热卡供给并非绝对必要（因为插管时间短）重症哮喘的治疗（二）解痉治疗：支气管扩张剂β2受体激动剂茶碱类抗胆碱药为第一线用药：沙丁胺醇或特布他林给药方式雾化吸入皮下或静脉用药（尽量少用）经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入

气雾剂（MDI）＋储雾罐（spacer)

2

受体激动剂

严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用就诊前过量使用

2受体激动剂，心率>120次/分者慎用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐

应用

2受体激动剂的注意事项茶碱类24小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量：即将4～6mg/kg的氨茶碱稀释后缓慢iv（现已很少应用）如用过氨茶碱直接给维持量，以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注应用茶碱的注意事项不良反应心脏：心动过速、心律失常胃肠道：腹痛、恶心、呕吐神经系统：头痛、失眠、烦躁老人、心、肝、肾功能障碍病人慎用（三）糖皮质激素作用机理:

1、多环节抗炎

2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿

3、增强

2激动剂对气道平滑肌的松弛作用

4、稳定溶酶体膜、抗过敏等使用原则:

1、早期2、足量

3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选

重症哮喘的治疗糖皮质激素治疗---如何选择选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:

抗炎疗效起效、达峰时间不良反应药物半衰期、维持时间医疗费用

皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙45甲强龙54氟羟强的松龙54倍他米松250.75地塞米松250.75糖皮质激素的抗炎活性比较皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙1190氟羟强的松龙190倍他米松710地塞米松540糖皮质激素的受体亲和力比较糖皮质激素达峰和起效时间的比较药物达峰时间(分)肺部检测到时间(分)起效时间(小时)氢化可的松－>6甲强龙5<201地塞米松－180－激素血浆半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氢化可的松30908-128-12中效(12-36h)泼尼松泼尼松龙甲强龙6020018012-3612-3612-36长效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮质激素的半衰期

皮质激素对HPA轴抑制作用HPA轴抑制时间(天)氢化可的松11.25–1.50泼尼松41.25–1.50泼尼松龙41.25–1.50甲强龙51.25–1.50氟羟泼尼松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的抑制糖皮质激素对糖代谢的影响糖皮质激素糖代谢（比值）氢化可的松1泼尼松3.5泼尼松龙4甲强龙5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松对糖代谢的影响是甲强龙的6倍口服：甲泼尼龙、泼尼松、泼尼松龙静脉：甲泼尼龙(甲强龙)

、琥珀酸氢化可的松尽量不用/少用地塞米松GINA推荐的全身性糖皮质激素

原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大

使用糖皮质激素的注意事项重症哮喘的治疗（四）控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案重症哮喘的治疗（五）机械通气绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象相对适应征：尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒；伴发严重代谢性酸中毒；顽固低氧血症；心肌严重缺血或心律失常重症哮喘机械通气适应症病情严重程度对治疗的反应无创性正压通气（NIPPV）在重症哮喘中的治疗价值存在争论通常试用于严重呼吸困难，但又没有紧急插管指征的患者。对部分患者而言可减少气管插管的需要但耐受性往往较差使用NIPPV无改善或病情恶化者，及早插管有创机械通气人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管，成人不应少于8mm

为避免肺动态过度充气，推荐控制性低通气和容许性高碳酸血症：小潮气量（6～8ml/kg体重）较慢呼吸频率（10～14次/分）当人－机对抗明显时，可用镇静剂和肌肉松弛剂重症哮喘的非常规治疗法所谓“非常规”治疗方法，指仅对部分病例有效，并不推荐常规用于所有哮喘急性发作病人重症哮喘的非常规治疗法肾上腺素适应证：年龄<50岁，无心血管疾病的患者用法：肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射，注意事项：须密切观察心律、心率重症哮喘的非常规治疗法硫酸镁作用机理：解痉、镇静使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml内静脉滴注,30－40滴/min注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡重症哮喘的非常规治疗法1,6-二磷酸果糖（FDP）静脉滴注：尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人吸入氦(He)-氧(O2)混合气体作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：

通过呼吸面罩吸入氦－氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间重症哮喘的非常规治疗法重症哮喘的非常规治疗法支气管肺泡灌洗术（BAL）：用250－500ml无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗有一定危险，要小心重症哮喘并发症及其治疗重症哮喘并发症及其治疗1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开排气

重症哮喘并发症及其治疗2.粘液痰栓阻塞充分补液，纠正脱水拍背排痰气道湿化有效抗生素控制感染纤支镜吸痰

重症哮喘并发症及其治疗3、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等重症哮喘的监护监护目的当病情发生显著变化或出现严重迹象时能及时发现，以采取有效抢救措施通过连续监测关键性指标的变化以协助诊断和指导治疗、评估病情变化和治疗反应、以及判断预后机械通气患者的呼吸监护还有助于通气参数的合理设置和及时调整重症哮喘的监护（1）生命体征：呼吸频率、心率、血压症状体征：意识状态：焦虑、烦躁、嗜睡有无紫绀气道是否通畅辅助呼吸肌运动和三凹征、有无胸腹矛盾运动咳痰是否有力、痰量和性状的变化重症哮喘的监护（2）动脉血气分析以及SaO2>90％影响因素：低血压灌注不良肺功能：PEF变异率其它：如电解质、出入量、中心静脉压(血压不稳时)重症哮喘的监护（3）呼吸力学监测气道峰压过高(最好<50cmH2O)：人机对抗，痰液栓，支气管痉挛，潮气量过大，PEEPi等气道峰压过低：管道脱落，气囊漏气、气胸气道平台压：<25～35cmH2O重症哮喘的监护（4）常见药物副作用：糖皮质激素（高血压、高血糖、精神症状）茶碱、

2受体激动剂（心慌、手抖、心率失常等）镇静剂（低血压）并发症：气胸、纵隔气肿、低血压等慢性阻塞性肺病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease）1970～2002年美国六大疾病死亡趋势图

1990

2020缺血性心脏病 脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD的诊治指南中国ATS/ERSWHO制定指南提高认识提供帮助lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D75UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicPakistanIsraelGOLDNationalLeadersPhilippinesYYYMastcellCD4+cell(Th2)EosinophilAllergensEpcellsASTHMABronchoconstrictionAHRAlvmacrophageEpcellsCD8+cell(Tc1)NeutrophilCigarettesmokeSmallairwaynarrowingAlveolardestructionCOPDReversibleIrreversibleAirflowLimitationCOPD的诊断暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰呼吸困难除外其他疾病COPDCOPD急性加重（AECOPD）目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准TypeCriteriaI呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰III

型标准中任意2个症状IIII

型标准中任意1项症状AnthonisenNR,etAnnalsofInternalMedicine1987;106:196-204.AECOPD伴呼吸衰竭

与支气管哮喘相比，呼吸衰竭是COPD更为常见的并发症多数患者经吸氧、抗感染等保守治疗可缓解症状。但少数患者经保守治疗，呼吸衰竭无法纠正，容易引发多脏器损害直到衰竭。需要严密监护或住ICU治疗AECOPD伴呼吸衰竭：诱因气管－支气管感染（病毒或细菌）使用镇静剂或β受体阻断剂吸氧浓度过高代谢性碱中毒---低钾低氯性代碱（使用利尿剂和糖皮质激素的原因）部分病例加重的原因尚难以确定AECOPD伴呼吸衰竭：临床表现短期内出现气短加重、咳嗽、痰量增加或变为脓性或粘液脓痰可出现发热、疲乏、嗜睡或意识障碍可有紫绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动、肺部干湿罗音、外周水肿等AECOPD伴呼吸衰竭入住ICU指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳意识障碍：精神紊乱、嗜睡、昏迷经氧疗和无创正压通气后,低氧血症和(或)高碳酸血症、酸中毒仍持续或呈进行性恶化，严重或恶化AECOPD伴呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭缺氧CO2潴留氧疗（低流量）保持气道通畅、增加通气药物：支气管扩张剂、祛痰药、抗生素、呼吸兴奋剂等体位引流、吸痰抗生素在COPD中的应用细菌感染和COPDCOPD稳定期患者气道内存在细菌定植通常认为，COPD稳定期寄居在支气管树的细菌在机体免疫功能作用下与机体保持平衡状态，而在各种外因或机体发生变化后，这种平衡被打破，菌量骤增引起炎症反应而发生急性加重有研究显示，80%的AECOPD为感染所致，其中40%～60%痰中可以培养出细菌，最常见的是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌抗生素在COPD中的应用越来越多的证据表明，抗生素治疗能清除细菌，缩短AECOPD持续时间，并延长稳定间期因此，我们面临的重要问题就是正确识别抗生素的应用时机呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用虽然无创及有创呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的办法但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难呼吸兴奋剂是COPD急性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰利弊呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用增加氧耗量和CO2产生量对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应