慢性病社区护理-三级预防

慢性病的社区(shèqū)护理－三级预防武汉大学HOPE护理(hùlǐ)学院王爱玲共七十六页本次(běncì)课内容三级预防的概念(gàiniàn)糖尿病的三级预防肿瘤、肿瘤的三级预防

护理计划与实施2共七十六页疾病(jíbìng)预防的策略策略犹如军事上的战略，着眼于全局，是指导全局的总体工作方针，而措施是开展工作的具体(jùtǐ)手段。疾病预防策略是疾病预防和控制的总纲领，只有在正确合理的疾病预防策略指导下，对传染病和慢性非传染性疾病采取切实可行的预防措施，才能有效地预防控制疾病。护理计划与实施3共七十六页疾病(jíbìng)预防策略建国以来，预防为主始终是我国卫生工作的基本方针。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了新时期的卫生工作方针：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会(shèhuì)参与，为人民健康服务，为社会(shèhuì)主义现代化建设服务”。新时期的卫生工作方针坚持了预防为主的一贯原则，强调了全社会参与，是开展疾病预防控制工作的指导思想。护理计划与实施4共七十六页制定(zhìdìng)疾病预防策略的指导原则１．现代医学模式

２．社会预防一方面全社会都有义务和责任进行疾病的防制工作；另一方面，无论是传染病还是慢性非传染性疾病的发生发展和流行(liúxíng)趋势都同社会经济发展等社会因素以及自然因素息息相关。３．社区卫生服务包括疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务及妇女儿童与老年人和残疾人保健等。４．证据为基础要注重以证据为基础（evidence-baseddecision-making）的预防策略的制定、贯彻和完善。护理计划与实施5共七十六页

针对疾病自然史的三个不同阶段，采取相应的预防措施防止疾病的发生、阻止或延缓其发展，最大限度(xiàndù)地减少疾病造成的危害。慢性病的三级预防护理(hùlǐ)计划与实施6共七十六页

又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子(yīnzǐ)、可疑致病因子(yīnzǐ)或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。一级预防包括两个方面：健康促进（healthpromotion）针对特异病因采取措施，即特异预防（specificprevention）。一级预防（primaryprevention）护理计划(jìhuà)与实施7共七十六页（一）健康促进

健康促进是为形成健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境(huánjìng)支持相结合的策略。目的是创造有利于健康的环境，避免和减少致病因子的暴露，促进积极的健康行为，提高应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病的发生。健康促进包括：健康教育自我保健环境保护和监测护理(hùlǐ)计划与实施8共七十六页（二）特异预防

特异预防是指对某些病因明确并具备(jùbèi)预防手段的疾病所采取的措施。它在预防与控制疾病中起着重要的作用。某些地方病，如长期食用碘盐来预防地方性甲状腺肿禁止近亲婚配预防先天性畸形及部分遗传性疾病许多职业病，如职业性癌，可以通过劳动保护来预防，具体措施包括保护作业环境、改进工艺流程和加强个人防护等护理计划(jìhuà)与实施9共七十六页二、二级预防

二级预防（secondaryprevention）又称“三早”预防

早期发现早期诊断早期治疗二级预防是在疾病(jíbìng)发生后为了防止或减缓疾病(jíbìng)的发展而采取的措施。

早期发现是二级预防非常重要的环节。早期发现病人的方法包括普查、定期健康检查和设立专科门诊等，筛检是早期发现病人的主要方法，但要决定是否对某个疾病开展普查、筛检时，必须考虑进行这些流行病学调查时的适用条件，如疾病的发病率、检测方法是否简便、安全和准确、经济效益和社会效益等方面。

护理计划(jìhuà)与实施10共七十六页三、三级预防

三级预防(tertiaryprevention)又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施三级预防的目标是防止病残和促进功能恢复，提高(tígāo)生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。疾病的三级预防必须政府(zhèngfǔ)支持，社会各界密切配合护理计划与实施11共七十六页糖尿病的三级预防护理(hùlǐ)计划与实施12共七十六页糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康(jiànkāng)问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力护理计划(jìhuà)与实施13共七十六页循证医学(yīxué)的提示芬兰的DPS(DiabetesPreventionStudy)美国的DPP(DiabetesPreventionProgram)欧洲的Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素(yīnsù)，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂护理计划与实施14共七十六页在高危人群进行干预(gānyù)预防糖尿病的合理性

2型糖尿病发病(fābìng)存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用护理计划与实施15共七十六页在高危人群(rénqún)进行干预预防糖尿病的合理性环境因素中饮食摄入过多(ɡuòduō)和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平,预防心血管疾病的作用护理计划与实施16共七十六页糖尿病的一级预防(yùfáng)—预防(yùfáng)糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康(jiànkāng)的生活方式适当开展药物预防护理计划与实施17共七十六页一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状(zhèngzhuàng)、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施18共七十六页筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖(xuètáng)。仅测空腹血糖(xuètáng)而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施19共七十六页重点(zhòngdiǎn)人群为：年龄≥45岁体重≥正常体重的115％或体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施20共七十六页重点人群为：年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重(tǐzhòng)≥４kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施21共七十六页重点人群中预防(yùfáng)糖尿病的措施糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等糖尿病的一级预防(yùfáng)

—预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施22共七十六页糖尿病的一级预防(yùfáng)

—预防(yùfáng)糖尿病的发生加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院(yīyuàn)门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查护理计划与实施23共七十六页生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%～7%改变(gǎibiàn)生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400～500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250～300分钟/周糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施24共七十六页强化生活方式干预预防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大(guǎngdà)人群接受并常年坚持糖尿病的一级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病的发生护理计划与实施25共七十六页一级预防的目标(mùbiāo)纠正(jiūzhèng)可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病护理计划与实施26共七十六页糖尿病的二级预防(yùfáng)

——预防(yùfáng)糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢(dàixiè)紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标护理计划与实施27共七十六页代谢控制(kòngzhì)和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础(jīchǔ)治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛β细胞功能护理计划与实施28共七十六页代谢控制(kòngzhì)和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要加强糖尿病教育，使患者掌握有关(yǒuguān)知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法护理计划与实施29共七十六页糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压(xuèyā)肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮护理计划(jìhuà)与实施30共七十六页并发症筛查神经足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌(méjūn)感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查护理(hùlǐ)计划与实施31共七十六页糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖(zēngzhí)前期、增殖(zēngzhí)期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值护理计划(jìhuà)与实施32共七十六页糖尿病并发症筛查疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉(tòngjié)阈值测定等护理(hùlǐ)计划与实施33共七十六页糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现(biǎoxiàn)的患者测定空腹血胰岛素和C-肽等护理(hùlǐ)计划与实施34共七十六页完成并发症筛查后，决定(juédìng)患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究护理(hùlǐ)计划与实施35共七十六页糖尿病的三级预防

—减少糖尿病的残废率和死亡率，提高(tígāo)糖尿病人的生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格(yángé)地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的护理计划与实施36共七十六页预防失明：定期地进行(jìnxíng)眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防

—减少糖尿病的残废率和死亡率，提高(tígāo)糖尿病人的生活质量护理计划与实施37共七十六页预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白(dànbái)摄入尤其是植物蛋白(dànbái)的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防

——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高(tígāo)糖尿病人的生活质量护理计划与实施38共七十六页严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情(bìngqíng)可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降糖尿病的三级预防

——减少(jiǎnshǎo)糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量护理计划与实施39共七十六页肿瘤(zhǒngliú)肿瘤的三级预防护理计划(jìhuà)与实施40共七十六页肿瘤(zhǒngliú)肿瘤（tumor）是人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，发生(fāshēng)过度增生和异常分化所形成的新生物。护理计划与实施41共七十六页肿瘤的发病(fābìng)情况全世界每年约900余万人患恶性肿瘤。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。我国年新发病例约200万，死亡约140余万人，最常见(chánɡjiàn)的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。护理计划与实施42共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的分类良性肿瘤恶性肿瘤护理(hùlǐ)计划与实施43共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的病因外源性因素环境因素：物理因素、化学(huàxué)因素、生物因素。不良生活方式慢性刺激与炎症内源性因素遗传因素内分泌因素免疫因素心理社会因素护理计划与实施44共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的病理恶性肿瘤的发生发展：包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段。肿瘤细胞的分化：分为高分化、中分化和低分化三类，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。生长方式：外生性生长、膨胀性生长及浸润性生长。生长速度：良性肿瘤生长缓慢、病程(bìngchéng)长；恶性肿瘤生长快、发展迅速，病程(bìngchéng)短。转移：恶性肿瘤易发生转移，转移方式：①直接蔓延；②淋巴转移；③血行转移；④种植性转移。护理计划与实施45共七十六页护理计划(jìhuà)与实施46共七十六页护理(hùlǐ)计划与实施47共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的临床表现局部表现：肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状(zhèngzhuàng)全身表现：良性及恶性肿瘤早期多无明显全身症状。中晚期恶性肿瘤可伴有消瘦、乏力、体重下降、贫血等。晚期可出现恶病质。某些肿瘤可有相应的功能改变和全身表现。护理计划与实施48共七十六页肿瘤的诊断(zhěnduàn)方法病史：年龄、职业、发病情况、病程、过去史、家族遗传史、个人生活习惯、月经(yuèjīng)史、生育史、哺乳史等。体格检查：肿块的部位、性状（大小、形状、软硬度、界限及活动度等）、区域淋巴结或转移灶的情况。实验室检查：常规检查、血清学检查、免疫学检查等。影像学检查：X线、超声波、造影、放射性核素、CT、MRI等。内镜检查病理学检查护理计划与实施49共七十六页护理计划(jìhuà)与实施50共七十六页护理计划(jìhuà)与实施51共七十六页护理计划(jìhuà)与实施52共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的TNM分期T：原发肿瘤。N：淋巴结。M：远处转移。临床分期(fēnqī)：不同的T、N、M组合。护理计划与实施53共七十六页护理(hùlǐ)计划与实施54共七十六页护理计划(jìhuà)与实施55共七十六页护理计划(jìhuà)与实施56共七十六页肿瘤(zhǒngliú)的治疗手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症(duìzhèng)手术或姑息手术、其它（如激光、超声波、冷冻）手术。化学药物治疗放射治疗生物治疗免疫治疗基因治疗中医中药治疗内分泌治疗护理计划与实施57共七十六页化学治疗（化疗(huàliáo)）应用范围：单独应用治疗某些(mǒuxiē)肿瘤，肿瘤综合治疗的方法之一。化疗药的种类：细胞毒类、抗代谢类、抗生素类、生物碱类、激素类及其它类。给药方式：全身用药（静脉用药、口服、肌注）、局部用药（瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉注射或局部灌注）。化疗的副作用：骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、主要脏器损害及神经毒性、免疫功能降低、静脉炎及静脉栓塞等。护理计划与实施58共七十六页放射治疗（放疗(fànɡliáo)）应用(yìngyòng)范围：常作为肿瘤综合治疗的一部分。放疗种类：光子类、粒子类。方法：外照射、内照射。放疗的副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变及胃肠反应。护理计划与实施59共七十六页肿瘤病人(bìngrén)的护理护理(hùlǐ)计划与实施60共七十六页肿瘤(zhǒngliú)病人的心理特点震惊(zhènjīng)否认期愤怒期磋商期抑郁期接受期护理计划与实施61共七十六页手术治疗的护理(hùlǐ)评估术前评估健康史身体状况局部全身辅助检查心理和社会支持情况术后评估麻醉手术情况康复(kāngfù)情况预后判断护理计划与实施62共七十六页手术治疗(zhìliáo)相关的护理诊断焦虑/恐惧营养失调：低于机体需要量疼痛潜在的并发症：出血、切口感染、切口裂开(lièkāi)、尿潴留、泌尿系感染、深静脉血栓等。护理计划与实施63共七十六页手术(shǒushù)治疗的护理措施心理护理营养支持缓解(huǎnjiě)疼痛预防并发症护理计划与实施64共七十六页化疗病人的护理(hùlǐ)评估身体状况化疗后的反应心理(xīnlǐ)和认知程度护理计划与实施65共七十六页化