临床护理路径在上消化道出血患者中的应用查房

护理路径在上消化道出血患者(huànzhě)中的应用N15区消化(xiāohuà)内科共三十一页病例(bìnglì)回顾---急诊姓名：彭**性别：男年龄：63岁职业：无文化程度：小学入急诊时间：2017.2.38：30入院前4天无明显诱因呕咖啡色胃内容物一次，夹杂血块，排黑便数次，入院当天早晨再次呕鲜红色血液基本(jīběn)资料现病史神志清楚，贫血外观，头晕、乏力、冷汗，T:36.3℃，P:93，R:19，BP:89/58症状共三十一页急诊(jízhěn)检查及治疗肝胆脾胰彩超：未见明显占位01急诊胃镜：一巨大溃疡并活动性出血，予止血02血红蛋白74g/L，血糖：12.27mmol/l03共三十一页运输(yùnshū)安全消化(xiāohuà)内科胃镜室急诊科急诊护士护送(有效静脉通路、防呕血引起窒息)胃镜室医生护送（关注有无再出血）共三十一页T：36.3℃P：86次/分R：19次/分BP：108/73mmHgA神志清楚，贫血外观，头晕、乏力，无再呕血、排黑便，无四肢湿冷B入科评估(pínɡɡū)2017.2.315：42共三十一页既往(jìwǎnɡ)史消化道出血于中医院治疗，不详；无心脏病史疾病史无用阿斯匹林、激素等损粘膜药用药史EIUSMOD机会性饮酒酒30余年，1包/天烟共三十一页诊断(zhěnduàn)上消化道出血(chūxiě)-胃溃疡并出血(chūxiě)01中度失血性贫血02血糖升高原因待查03共三十一页一级护理，禁食，心电监护，鼻导管吸氧，抑酸（耐信），收缩内脏血管药（善宁），输血，营养支持，促进溃疡修复，补铁等治疗共三十一页头晕、乏力，肠鸣音亢进，给予一级护理，禁食，床边心电监护，鼻导管吸氧，抑酸，收缩内脏血管药，输血，补铁，营养支持，补液治疗，无再呕血及排便。第1天改为二级护理，指导少量温凉流质饮食2-3天复查胃镜示食管炎，贲门溃疡性质待定，慢性胃炎，等病理4-7天办理出院第8天护理(hùlǐ)病程记录共三十一页Hb（g/L）肠鸣音（次/分）GLU(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)（2.86-8.2）白蛋白g/l（35-55）糖基化血红蛋白(4-6)急诊741012.278.5

2月3日70105.868.44

2月4日708

33.25.52月5日7266.78

2月6日

5

2月8日705

2月10日

3

辅助(fǔzhù)检查及体检共三十一页共三十一页出血量评估(pínɡɡū)共三十一页请在此输入您的标题(biāotí)共三十一页疾病相关知识(zhīshi)胃镜如何(rúhé)判断活动性出血或再出血出血量评估定义、病因、常见病因、临床表现、治疗幽门螺杆菌消化道大出血的应急预案幽门螺杆菌共三十一页A屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。B上消化道大量出血：指数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。定义(dìngyì)共三十一页食管疾病：食管胃底静脉曲张A胃疾病：胃溃疡B十二指肠疾病C空肠疾病D胆道疾病E胰腺疾病FG

全身性疾病(jíbìng)：血液病等病因(bìngyīn)共三十一页消化性溃疡A食管胃底静脉曲张破裂B急性胃粘膜病变C胃癌D常见病因共三十一页临床表现01呕血及黑便02失血性周围循环衰竭03发热04氮质血症05贫血和血象变化共三十一页治疗(zhìliáo)一般措施：卧床休息、禁食1补充血容量2药物止血治疗3内镜直视下止血4手术治疗、介入治疗5共三十一页大便隐血阳性柏油样便呕血出现全身症状或休克出血量5ml以上50ml-70ml250ml-300ml一次出血超过400ml-500ml，大于1000ml出血量评估(pínɡɡū)共三十一页如何判断(pànduàn)活动性出血或再出血0102030405反复呕血，胃管抽吸(chōuxī)持续血性，呕血转为鲜红黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音增快循环衰竭无改善或恶化CVP波动或稳定后又下降RBC、Hb、HCT下降，Ret↑，06内镜下病灶有新鲜出血或渗血，BUN持续不降或再次↑选择性动脉造影阳性共三十一页1饮食胃镜前禁食8小时，禁水4小时，必要时给予洗胃2药物服祛泡剂、咽部局麻或全麻3体位左侧卧位，双腿屈曲、取出活动性义齿治疗：消化道出血、消化道占位、胰胆疾病(jíbìng)、良恶性狭窄胃镜相关(xiāngguān)知识共三十一页幽门(yōumén)螺杆菌hp感染根除后，溃疡病复发率显著降低意义C14、C13、胃镜检测PPI+二联抗生素+铋剂

治疗一个月后

复查共三十一页上消化道大出血的应急(yìngjí)预案嘱病人(bìngrén)绝对卧床休息，头偏向一侧通知经管医生，准备抢救药品及物品迅速建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量病人出现消化道大出血时保持呼吸道通畅，及时清理血污给予氧气吸入密切观察病情安慰病人，减轻病人的心理负担遵医嘱进行各种止血治疗认真做好特护记录，加强巡视及交班共三十一页上消化道大出血的应急(yìngjí)预案嘱病人(bìngrén)绝对卧床休息，头偏向一侧通知经管医生，准备抢救药品及物品迅速建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量病人出现消化道大出血时保持呼吸道通畅，及时清理血污给予氧气吸入密切观察病情安慰病人，减轻病人的心理负担遵医嘱进行各种止血治疗认真做好特护记录，加强巡视及交班共三十一页护理(hùlǐ)诊断体液不足：与出血和禁食等有关1活动无耐力：与贫血等有关2知识缺乏：缺乏疾病相关知识3潜在并发症：窒息，失血性休克4排便异常：与排黑便有关5共三十一页上消化道出血临床护理(hùlǐ)路径住院号：＿＿＿＿床号：＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿住院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

出院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日预期住院天数：

实际住院天数：住院日数住院第1天住院2～3天住院第4～7天出院当天临床评估评估基本生命体征，关注大便情况对疾病的认识心理状态护理级别：＿级评估基本生命体征护理级别：＿级评估基本生命体征护理级别：＿级评估基本生命体征护理级别：＿级处置嘱病人卧床休息，禁止下床活动落实基础护理完成各项治疗抽血大便颜色的病情观察□复查血象、粪便Rt+OB通知患者出院告知如何办理出院手续完成各种出院记录单将出院带药交患者检查□安排入院常规检查□胃镜检查□血常规+CRP、粪便Rt+OB、肝肾功能饮食禁食流质饮食半流质/普食排泄□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解活动□卧床休息□限制活动□卧床休息□限制活动□卧床休息□不受限制□不受限制护理及宣教介绍病房环境，介绍经管医生及责任护士了解既往史及过敏史告知各项化验及检查的目的、意义及注意事项卧床休息，强调在床上解大小便心理护理观察患者病情变化饮食指导心理疏导告知患者所用药的作用、不良反应及注意事项宜仰卧、侧卧轮流交替宣教消化道出血、胃镜检查的相关知识观察患者病情变化饮食指导活动应循序渐进了解病人用药后的反应观察大便、呕吐物性状、颜色、量□出院指导（包括饮食、生活、用药、心理、再出血观察等）变异情况□有

□无变异情况简单描述：□有

□无变异情况简单描述：□有

□无变异情况简单描述：护士签名临床护理路径是病人在住院期间的一种护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗(zhìliáo)、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。共三十一页住院第1天护理(hùlǐ)路径单第2-3天护理(hùlǐ)路径单第4-7天护理路径单第8天护理路径单共三十一页问题(wèntí)1、何为上消化道出血？常见病因？2、如何(rúhé)依据病人的临床症状判断上消化道出血的出血量？3、如何判断消化道出血或再出血？4、上消化道大出血的应急预案？共三十一页EndThankyou共三十一页内容(nèiróng)总结护理路径在上消