2024年医疗机构病历管理规定

2024年医疗机构病历管理规定一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。本规定自2024年1月1日起实施，适用于我国各级各类医疗机构病历的管理。

二、病历保存管理

1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历安全：

（1）设立专门病案室，配置符合国家标准的病案柜、消防设施等。

（2）实行病历电子化管理，确保病历信息安全。

（3）制定病历保存应急预案，防止病历丢失、损坏、被盗等情况发生。

（4）定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应建立健全病历交接、借阅、归还等管理制度，确保病历在流转过程中不受损坏、丢失。

5.医疗机构应加强对病历保存场所的监控，防止未授权人员接触病历。

6.医疗机构应定期对病历保存管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

7.医疗机构应将病历保存管理纳入质量管理体系，确保病历质量持续改进。

8.医疗机构应主动接受上级卫生行政部门对病历保存管理工作的监督、检查和指导，及时整改存在的问题。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（4）病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用方言、土语或简称。

（5）病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。

2.病历书写责任

（1）门（急）诊病历由接诊医师负责书写。

（2）住院病历由主管医师负责书写，实习医师、进修医师书写的病历，应由主管医师审核签名。

（3）病历书写应及时完成，不得拖延。

3.病历书写监督与考核

（1）医疗机构应设立病历质量管理小组，定期对病历书写质量进行监督、检查和考核。

（2）医疗机构应将病历书写质量纳入医师绩效考核，对书写质量不合格的医师进行通报批评和处罚。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）门（急）诊病历在患者就诊结束后，由接诊医师负责整理、归档。

（2）住院病历在患者出院后，由主管医师负责整理、归档。

（3）病历归档应按照规定顺序进行，确保病历的完整性和可追溯性。

2.病历归档要求

（1）病历归档应使用专用的病历夹或病历袋，并在封面注明患者姓名、病历号、就诊日期等信息。

（2）病历归档应确保病历的干燥、清洁、无破损、无虫蛀、无霉变。

（3）病历归档后，不得随意抽取、修改、借阅。

3.病历归档场所管理

（1）医疗机构应设立专门的病案室，负责病历的归档、保管和提供查询服务。

（2）病案室应保持环境整洁、通风、防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉变。

（3）病案室工作人员应具备相关专业知识，负责病历归档管理工作的日常监督和检查。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历。

（2）医务人员因医疗活动需要，有权查阅患者病历。

（3）卫生行政部门、公安机关、人民检察院、人民法院等有关部门依法执行公务需要查阅病历的，医疗机构应当提供便利。

（4）其他单位或个人查阅病历，需经患者本人或其法定代理人、授权委托人同意。

2.查阅流程

（1）患者或其代理人需向医疗机构提出书面查阅申请，并提供有效身份证明。

（2）医疗机构接到申请后，应在3个工作日内提供病历查阅服务。

（3）医疗机构应指定专人负责病历查阅工作，并在查阅过程中做好指导和解释。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历外出。

（2）查阅病历时，应保持病历的完整、整洁，不得损坏、涂改、丢失病历。

（3）查阅病历的内容和范围，应遵循相关法律法规和医疗机构的规章制度。

4.查阅记录

（1）医疗机构应建立病历查阅记录制度，记录查阅时间、查阅人、查阅内容等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少5年。

5.查阅保密

（1）医疗机构及其工作人员应保守患者在病历中的隐私和个人信息，不得泄露给无关人员。

（2）违反病历保密规定，造成患者损失的，医疗机构及相关责任人应承担相应法律责任。

6.异议处理

（1）患者或其代理人对病历内容有异议的，有权向医疗机构提出书面异议。

（2）医疗机构应在接到异议后，及时核实并处理，确有错误的，应予以纠正。

（3）医疗机构应在规定时间内将异议处理结果告知患者或其代理人。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制其病历。

（2）医务人员因医疗活动需要，可申请复制患者病历。

（3）其他单位或个人需复制病历，应经患者本人或其法定代理人、授权委托人同意。

（4）复制病历应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权和信息安全。

2.复制申请

（1）患者或其代理人需向医疗机构提出书面复制申请，并提供有效身份证明。

（2）申请复制病历时，应明确复制的病历内容、范围和用途。

3.复制流程

（1）医疗机构接到申请后，应在3个工作日内完成病历复制工作。

（2）病历复制应由医疗机构指定的专人负责，确保复制的准确性和完整性。

（3）复制完成的病历应加盖医疗机构公章，注明复制日期和用途。

4.复制规定

（1）病历复制应使用医疗机构专用纸张，确保复制质量。

（2）复制病历不得包含患者隐私信息以外的其他内容。

（3）医疗机构应制定病历复制收费标准，并向社会公示。

5.复制保密

（1）医疗机构及其工作人员应严格保密患者病历复制内容，防止泄露。

（2）违反病历复制保密规定，造成患者损失的，医疗机构及相关责任人应承担相应法律责任。

6.复制记录

（1）医疗机构应建立病历复制记录制度，记录复制时间、复制人、复制内容等信息。

（2）病历复制记录应保存至少5年，以备查阅。

7.复制用途

（1）复制病历主要用于医疗活动、医疗保险理赔、法律诉讼等正当用途。

（2）禁止将复制病历用于非法用途，一经发现，将依法追究法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或法律诉讼时，医疗机构应依法封存相关病历。

（2）病历封存应遵循公正、公平、公开的原则。

（3）封存病历的范围应包括但不限于原始病历、检查报告、医嘱单等。

2.封存程序

（1）医疗机构应在接到封存要求后的24小时内，完成病历封存工作。

（2）封存病历应由医疗机构指定的专人负责，并邀请患者或其代理人现场见证。

（3）封存病历应使用医疗机构专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人等信息。

3.启封条件

（1）封存病历需在医疗纠纷调解、法律诉讼等法定程序中启封。

（2）启封病历应由封存人或者医疗机构指定的专人负责，并邀请患者或其代理人现场见证。

4.启封程序

（1）启封病历应在医疗机构指定的场所进行，确保病历的完整性和真实性。

（2）启封病历时，应做好记录，包括启封时间、启封人、启封原因等信息。

（3）启封后的病历应按原封存状态保存，不得随意更改。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）医疗机构应遵循客观、真实、准确、及时的原则，加强病历质量管理。

（2）病历质量管理应贯穿于病历书写的全过程，包括病历的保存、查阅、复制、封存等环节。

2.质量管理制度

（1）医疗机构应建立健全病历质量管理制度，明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

（2）医疗机构应定期组织病历质量检查，对存在的问题进行整改。

3.质量