护理质量控制分中心职责与制度

护理质量控制分中心职责与制度护理质量控制中心管理制度第一条

为了规范全市护理质量控制管理工作，建立全市护理质量控制管理体系，保证护理质量和护理安全，根据《医疗质量控制中心管理办法(试行)》、《四川省省级医疗质量控制中心工作规定》，制定本方案。第二条

**市市护理质量控制中心设专家组，以加强全市护理质量管理工作、积极开展医疗机构护理质量考核督查，指导全市护理质量控制工作。第三条

本方案适用于在**市护理质控分中心二站辖区内各医疗机构。第四条

**市护理质量控制中心是在**市卫生健康委员会领导下，依托本领域专家学者参与，依托**市护理质控中心医院开展工作，负责制定护理质量评价标准，建立护理质量评价制度，承担全市护理质量管理工作的专职机构。护理质量控制中心专家组，由**市内相关医院临床经验丰富的护理专业的专家组成。**市护理质量控制中心聘任的专家组，从成立之日起，每四年换届一次。

第五条

**市护理质量控制中心实行主任委员负责制。每年12月份向四川省护理质控中心报告工作情况、现场调研和评估结果，并提出下年度的工作计划。

护理质量控制中心工作职责工作职责

一、根据卫生厅的工作安排,负责制定中心的工作目标及工作计划,并逐项落实。二、负责组织专家组对全市医疗机构的护理质量控制进行现场调研和评价，并提出改进意见。三、负责建立质量管理信息网络,负责质控网络及交流平台的建立、维护、沟通，负责指导与解答护理工作难题，广泛收集信息，为护理质量持续改进提供依据。四、依据四川省质控中心及**市卫生健康委员会规定，制定年度护理现场调研方案，汇总分析质控指标和调研结果，对护理质量中存在的问题提出改进建议,督导整改,体现持续改进。五、对辖区内医疗机构护理质量敏感指标进行调研、分析，提出处理建议并督促实施。建立护理相关信息资料数据库，编辑质控信息简报。六、组织开展护理新技术培训、学术交流和研讨；承担辖区内护理质量管理培训工作，每年举办1—2期培训班，开展1次学术研讨会。七、对本专业的资源配置规划、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为**市卫生健康委员会决策提供依据。八、了解、掌握国内外本专业的最新进展，结合本市实际情况，进行护理质量管理的策略研究，提供咨询意见。九、负责建立质控中心专项质量控制小组。

十、承担并完成市四川省护理质控分中心及卫生卫生健康委员会交办的指令性任务及其他工作。护理质量控制中心各级人员工作职责一、质量控制中心主任职责

（一）在四川省护理质控中心、**市卫生健康委员会的领导下,负责**市护理质控分中心辖区内各级医疗机构护理质量控制工作,制定护理质控工作目标及年度计划,并组织实施。

（二）负责组织制定和修改**市护理质控分中心二站工作制度及控制标准。

（三）负责组织对辖区内各级医院护理质量进行调研和考评。

（四）负责对质量控制体系运行中存在的质量问题,提出纠正和预防措施。

（五）负责质控中心专家组人员的调配。

（六）定期组织各级医院有关人员相互检查、学习和交流经验，不断提高辖区内医院护理质量。

二、质量控制中心副主任职责

（一）在市护理质控中心的领导下工作。

（二）负责参与制定质控中心工作计划,并组织实施。

（三）负责组织协助制定和修改**市护理质控分中心工作制度及控制标准。

（四）负责组织并参与对辖区内各级医院护理质量进行调研和考评。

（五）负责参与对质量体系运行中护理工作存在的质量问题,提出修改意见和建议。

三、质量控制中心专家委员职责

（一）在**市护理质控中心二站主任、副主任的领导下工作。

（二）负责参与制定护理工作规范、护理质量控制标准,操作规范和质控方案。

（三）负责组织并参与对辖区内医院护理质量进行监督检查。

（四）负责承担护理人员的岗位培训工作。

（五）负责参与对质量体系运行中护理工作存在的质量问题,提出修改意见和建议。考核县区级质控中心的工作制度

一、在省护理质量控制中心及市护理质量控制中心的指导下工作。二、考核指标按照省卫健委、省护理质量控制中心的要求及实际情况进行不定期的修订、完善和改进。三、严格按照该指标进行督导。四、每年督导50%的县区级质控中心，两年内完成督导检查全覆盖。五、进行考核的专家成员需每年进行资格审查、参加相关培训。六、考核分为网络数据上报情况的审查和现场考核两个部分。七、考核结果及时反馈给被考核县区级质控分中心，提出改进建议。八、考核过程及结果记录归档，并分析相关因素，上报市护理质量控制中心。九、考核后有回访，有督查改进情况及记录。护理质量控制中心各级人员考核制度一、质控分中心行政主任负责中心的总体协调和督促工作，会同业务主任组织开展专业质控工作；质控分中心业务主任负责专业质控的具体工作。二、拟定本专业质控程序、标准、计划，加强质控培训，落实质控措施，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果，接受行政主管部门安排，开展重点工作的质控工作，及时将开展工作情况报挂靠医疗机构，挂靠医疗机构每季度汇总信息报相关行政管理部门。三、质控中心积极创造条件支持质控分中心开展质控工作，拟定重点质控工作计划，将质控结论作为专业技术准入、临床重点专科评选、医院标准化建设、医院等级评审、日常监管等工作的重要参考。四、对质控分中心专家成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，组织开展工作检查和考核，对检查和考核结果不符合规定的，停止其质控资格，限期整改或重新选定。五、质控分中心挂靠医疗机构至少配备1名质控分中心专职工作人员负责质控分中心的日常管理，提供必要经费、办公场所、办公设备设施，为质控分中心开展工作提供各方面的保障，对工作开展出色的县/区分中心给予表彰奖励。附件1项目考核内容分值提交材料内部组织建设有固定的工作人员，人员结构合理2中心工作人员名单及简介中心成员分工明确，切实履行岗位职责2分工表及岗位职责组织体系及质控常规工作制度健全2组织体系及相关工作制度质控相关工作本专业质控的中期（3年）规划和年度实施计划8长期规划和年度实施计划有本专业的质控标准、指标体系及评估方法9本专业质控标准、指标体系、评估方法县（区）每2个年度不得少于1次质控（市级无本专业除外）11质控时间，对象及人员表定期收集质控对象的质控信息，汇总统计，分析与评价，并向质控对象及市卫生计生委反馈质控指标与分析评价结果，提出改进意见18定期报表，分析评价结果，改进意见对质控对象质控项目进行追踪监督与指导，确保质控实效6追踪监督与指导时间，简要情况积极组建本专业质控网络，指导本县（区）医院开展质控工作11已建立的县（区）质控分中心名单及指导情况年度组织本专业全县（区）范围的质控培训不得少于2次10开展全县（区）范围的质控培训时间，地点，培训内容，主讲人及培训人数按时上报年度工作总结，对本专业质控工作和医疗质量状况提出持续改进意见6年度工作总结其他主动争取挂靠单位的监督、管理及经费支持10相关证明材料市卫生计生委、市质控分中心交办的其他工作（等级评审、医疗技术准入等）5**市护理质量控制分中心二站考核标准注：1.得分<60为不合格，取消质控分中心资格；60≤得分<75为一般，限期整改1年，次年得分仍<75，取消质控分中心资格；75≤得分<85为良好；得分≥85为优秀。2.年终由县（区）质控分中心对应本考核标准开展自评，自评表和相关材料一并上报市质控分中心。

附件3**市护理质量控制分中心二站专家考核标准项目考核内容分值提交材料工作态度除正当理由请假外，全勤出席本专业质量控制相关学习培训和工作会议5相关培训和工作会议签到册积极参与建立完善本专业质量控制评价体系及质量控制标准起草等工作5质量控制评价体系及标准起草会议签到按照工作计划，积极参与本专业质控信息统计分析等工作5相关工作记录除正当理由请假外，积极参与市卫生计生委安排的医疗质量安全事件调查复核工作5调派专家公函工作成绩制定本专业的质控标准、程序和方法并组织实施10相关工作记录及时发现、报告医疗机构医疗质量相关质控问题，指导医疗机构认真整改10相关工作记录向市卫生计生委提出医疗质量持续改进的政策建议10书面建议认真完成市卫生计生委或质控分中心委托开展医疗质量控制的各项工作10委托公函业务水平认真学习国家和省关于医疗质量管理的新要求，熟悉医疗质量管理相关法律法规和规章规范10同行评议在本专业屡有建树，在同行中获得较高学术权威5同行评议职业道德贯彻落实卫生计生系统“九不准”要求，未发生违法违规行为10医疗机构证明文件热心医疗质量管理工作，发挥专家公益性，愿意为全市医疗质量持续改进作出贡献10行政或同行评议为人正直，秉公办事，乐于奉献，享有较高人品威望5行政或同行评议

注：1.得分<80为不合格，取消质控分中心人员资格；80≤得分<85为一般；85≤得分<90为良好；得分≥90为优秀。

2.质控分中心人员全年出勤率低于70%，取消质控分中心人员资格。

3.每年年终由质控分中心挂靠医疗机构对应本考核标准开展评价，将评价表和相关工作情况说明一并上报市护理质控分中心。护理质量控制中心信息安全管理制度一、中心主任负责科室护理信息系统管理。

二、质控中心的调研结果专人保管，未经当事人允许不得外传，数据需由专人需经过培训合格后方可进入数据平台进行操作。

三、为确保护理信息系统信息安全，必须实行密码签名制度。个人密码须严格保密，防止他人盗用，因个人原因失密而导致的一切不良后果，均由失密者承担。

四、任何单位或个人，禁止在护理信息系统使用自带的存储设备(如光盘、U盘、移动硬盘等)，禁止在质控分中心设备进行与工作无关的各种操作，一经发现按中心相关规定处理。

五、操作完毕，操作者应及时退出护理信息系统，避免本人登录的护理信息系统被他人恶意使用。

六、如信息系统发生故障，应及时间省质控网络信息中心报告，故障排除后将书面信息补录入信息系统，保证系统正常运行。七、做好硬件设备的“四防”(防盗、防火、防尘、防湖)工作，每次工作完毕，应及时关机断电。护理质量控制中心现场调研指导管理规定为进一步规范护理质控中心管理，推进质控工作健康有序进行,根据《医疗质量控制中心管理办法(试行)》相关要求，特制定**市质量控制分中心二站专家现场指导调研管理规定：

一、现场指导调研

1.严格按照**市护理质控中心二站的指导调研工作实施方案实施现场指导调研工作。

2.坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁的履行职责。

3.现场指导调研以指导为主，不听取汇报，不集中反馈，避免影响接受调研医疗机构的正常工作。

4.严格遵守纪律，现场指导调研期间不得收受医院赠送的现金、礼品、土特产等，不得接受宴请和住宿等安排。二、资料反馈1.指导调研工作完成后1周之内；2.提交质控中心资料：专家现场照片1-2张，原始评价表（指导医院护理部主任或科室护士长签字）和意见反馈表；3.现场给医院反馈内容要和提交质控中心的电子版反馈内容一致。三、费用问题差旅费：报销标准咨询省护理质控中心（电话**）劳务费：按实际的工作时间计算，请注意填写实际督导的日期和时间报销凭证：符合财务要求的原始发票和公务卡使用凭证，否则不能报销开具发票要求发票信息如下名称：**市第二人民医院纳税人识别号：**地址电话：**市**区北大街96号，**护理质量控制中心经费管理办法为进一步规范护理质量控制分中心（站）项目专项经费

的使用与管理，确保项目资金的安全，提高资金使用效益，根据《**市财政局**市卫生健康委员会关于下达2017年卫生计生计生市级补助资金的通知》（宜财社〔2017〕59号），**市第二人民医院《医疗质量控制分中心专项经费管理办法》，特制定本办法。一、职责（一）按照“统一领导、责任到人”的原则管理项目专项经费。质控分中心（站）业务主任是项目经费的直接责任人,要严格按规定开支使用项目经费，专款专用，并对经费开支的真实性、合法性负直接责任。（二）挂靠单位质管办负责项目经费管理政策、制度的宣传培训。（三）挂靠单位财务科负责项目经费管理政策、制度的宣传与贯彻执行；负责项目经费的报销使用和会计核算，承担相应的财务管理责任。二、标准（一）经费来源**市财政局、**市卫生健康委员会等上级部门划

拨的质控分中心项目专项经费。挂靠单位设立的质控分中心专项经费。（二）管理原则凡以我质控中心名义取得的各类质控分中心项目经费，全部纳入挂靠单位医院财务统一管理。项目资金必须专款专用，不得擅自改变用途，严禁侵占、挪用和虚报冒领。经费开支要厉行勤俭节约，不得违反中央八项规定及医院

的相关规章制度。经费报销严格按照报销程序执行，否则所产生费用一律不

予报销。（三）开支范围检查性工作受国家、省、市卫计委安排的分中心（站）的医疗质量专项

检查，给予参加检查的专家经费补贴100元/天/人，工作人员经费补贴80元/天/人。分中心（站）因工作需要自行开展的涉及全市范围的年度检

查、调研等工作，按一年两次给予参加检查的专家经费补贴100元/次/人，工作人员经费补贴80元/次/人。受国家、省、市卫计委安排的病历质量、合理用药、合理用

血、合理使用耗材或其他与医疗质量相关的点评工作，点评专家

补贴200元/次/人，工作人员补贴150元/次/人。挂靠医院医院组织对各分中心工作质量检查，参加检查人员补贴200元/次/人。调查、统计等工作受国家、省、市卫计委安排的信息调查、数据统计分析、资

料上报等工作，给予参加的人员经费补贴100元/次/人。培训、会议以质控分中心名义开展的培训，予以一年一次补贴经费最高

不超过国家级培训项5000元/项、省级培训项目4000元/项、市级培训项目的3000元/项、其它培训项目补贴经费2000元/项；分中心年会补贴经费