消化科大病例

入院记录住院病区：消化内科住院号：1318317姓名汪建平性别男出生日期1963-04-17年龄50岁婚姻状况已婚职业司机出生地陕西省西安市（县）民族汉族国籍中国身份作单位及地址单位电话户口地址西安市灞桥区国棉三厂和平村19楼72号家庭邮编710038单位邮编联系人康小莉关系患者配偶地址同上联系人电院日期时间2013-08-2009:02:13病历书写日期2013年8月20日09点53分病史叙述者患者本人病史确认可靠程度可靠主诉：呕吐、腹泻伴头晕1日现病史：1日前因食欲差自服“藿香正气水”后出现恶心、呕吐数次，量不多，呕吐物为黑色液体，无鲜血，腹泻8次，量不多，为黑色稀水便，感头晕不适，体位变化后加重，全身大汗,不伴有腹痛、腹胀，无明显畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，今为求进一步诊治来我院，门诊即以“呕吐待查”收住我科。病程中精神差，小便正常，排气存在。既往史：平素健康状况：一般。否认高血压病、糖尿病、冠心病，慢性咳嗽咳痰等慢性疾病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗等。循环系统：感心慌，无气促，无咯血、口唇发绀，无心前区痛、晕厥，无心脏疾病，无风湿热病史。消化系统：呕吐黑色液体数次，腹泻为黑色稀水便8次，无腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无黄疸、便秘等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿液黄色清亮，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史，无下疳、淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统：感头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，牙龈出血骨骼痛等病史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛及视力障碍，无肌肉震颤，性格、体重、皮肤、毛发及第二性征无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动障碍，无性格改变、记忆力及智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无痉挛、萎缩，无瘫痪史。个人史：无血吸虫病疫水接触史，无地方病及传染病流行区接触史。无吸烟、饮酒等嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母及兄弟姐妹均体健。育有1子，体健。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。家族中无糖尿病、血友病等遗传性疾病。体格检查体温36.0℃脉搏130次/分呼吸16次/分血压133/92mmHg一般状况发育正常，体型偏胖，神志清楚，精神差，自主体位，痛苦貌，查体合作。皮肤、黏膜颜色正常，口唇无发绀，有汗，弹性正常，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕，毛发分布正常。淋巴结全身及局部淋巴结未触及肿大。头部及其器官头颅：大小正常，无畸形，未触及明显肿块，瘢痕，毛发正常。眼：眉毛正常，无脱落，无倒睫。眼睑正常。结膜正常。角膜正常。眼球运动自如。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳：耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻窦无压痛,通气畅，嗅觉正常。口腔：口唇无发绀，腮腺导管开口正常，气管插管，伸舌向右偏斜，伸舌居中齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽充血。颈部无抵抗感，气管正中。颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉搏动正常，甲状腺正常。胸部胸廓对称，呼吸频率16次/分，乳房正常对称。肺：视诊呼吸运动正常，两侧对称，肋间隙正常。触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，胸廓扩张度对称。叩诊正常清音，肺下界：肩胛线：右侧10肋间，左侧10肋间，锁骨中线：右侧6肋间，左侧6肋间，腋中线：右侧8肋间，左侧8肋间，移动度：右侧7cm，左侧7cm。听诊呼吸规整，双肺未闻及干湿性啰音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，心前区无异常搏动。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊相对浊音界正常：见下表心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ5Ⅴ7.5注：左锁骨中线距前正中线的距离9cm听诊心率130次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，未闻及S3及S4，A2>P2，无心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：无异常血管征，无水冲脉及动脉异常搏动。腹部：视诊外形正常，无胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张。触诊柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，液波震颤阴性，无振水音，腹部无包块。肝脏未触及。胆囊未触及。脾未触及。肾未触及。膀胱无膨胀，肾及输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，无肾区叩击痛。听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠：未检。外生殖器：未检。骨骼肌肉：脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛，无骨折、关节红肿、畸形，无运动障碍，肢体未见明显水肿，无杵状指、静脉曲张。神经反射：生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常。病理反射：巴彬斯奇征阴性、奥本汉姆征阴性、戈登征阴性、查多克征阴性、霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：颈项强直阴性、凯尔尼格征阴性、布鲁津斯基征阴性。辅助检查空腹血糖：9.3mmol/L。病史摘要汪建平，男性，50岁，司机，系“呕吐、腹泻伴头晕1日”之主诉入院，呕吐物为黑色液体，量不多，腹泻黑色稀水便8次，感头晕不。查体：P130次/分，神志清楚，精神差，痛苦貌，心肺未见明显异常。辅助检查:空腹血糖9.3mmol/L。初步诊断：1.呕吐待查急性胃肠炎上消化道出血2.2型糖尿病？医师签名：张婷/丁芳入院诊断：