支气管哮喘课件

支气管哮喘0_4支气管哮喘支气管哮喘0_4§教学要求§

【教学时数】本节内容为２学时。

【目的要求】了解本病的病因、发病机理及病理，掌握哮喘典型发作的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握哮喘持续状态的处理方法。熟悉哮喘的临床分型及常用治疗

药物。支气管哮喘0_4概述支气管哮喘（简称哮喘）是机体对外界刺激反应增强而引起的一种气道变态反应性疾病。临床主要表现为反复发作的、呼气困难为主的呼吸困难，伴有明显的哮鸣音，发作时间长短不等，但一般不超过24小时。长期反复发作可导致慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等并发症。本病在我国发病率约为1％～2％，但有增多趋势。男女比例大致相等。支气管哮喘0_4

病因和发病机制哮喘的病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：

１.过敏因素

２.感染因素

３.理化刺激

４.植物神经功能紊乱

５.其他因素

支气管哮喘0_4１.过敏因素

多发生在过敏体质的病人，在接触过敏原（抗原）之后，浆细胞产生特异性抗体IgE，后者附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面并使其致敏，当机体再次接触此种抗原时，抗原-抗体发生反应，使细胞外钙离子内流，激活一系列酶反应，并促使组胺、嗜酸细胞趋化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物质释放，导致支气管平滑肌收缩、微小血管渗漏、粘膜充血水肿、粘液分泌增加，引起哮喘发作。［病机示意图］这种由接触过敏原而引起的哮喘称为过敏性哮喘或外源性哮喘。常见过敏原有植物花粉、动物皮毛、羽毛以及尘螨、真菌孢子、鱼、虾、螃蟹、牛奶、蛋类、药物等。支气管哮喘0_4支气管哮喘0_4２.感染因素

病人在哮喘发生前，多有呼吸道感染病史，发生机制尚不清楚。支气管哮喘0_4３.理化刺激

如吸入二氧化硫、寒冷空气、一些烟雾等均可引发哮喘，这可能与哮喘病人迷走神经功能亢进，对外界刺激的反应性增强有关。支气管哮喘0_4４.植物神经功能紊乱

目前研究认为哮喘病人，尤其是内源性哮喘患者存在植物神经功能紊乱，表现为副交感神经功能亢进，从而对外界刺激的阈值减低而反应增强，临床采用抗副交感神经药物治疗有效。支气管哮喘0_4

５.其他因素

如剧烈运动、使用阿司匹林、普奈洛尔（心得安）等药物也可引起哮喘发作。支气管哮喘0_4病理其基本病理改变为气道慢性变态反应性炎症。表现为支气管粘膜充血水肿，上皮细胞脱落，粘膜及粘膜下血管增生，大量嗜酸细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，基膜增厚等。支气管哮喘0_4临床表现多见于12岁以前的青少年，约有20％患者有家族史，部分患者有明显的过敏史，临床主要表现为反复发作的、以呼气困难为主的呼吸困难，伴有明显的哮鸣音。

典型发作

临床分型

哮喘持续状态

支气管哮喘0_4典型发作多突然发作，表现为接触过敏原后很快出现的咽痒、鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、流眼泪、胸闷和喉部发紧等先兆症状，持续几秒钟到几分钟后出现典型发作。哮喘发作停止前，病人常咳吐较多稀薄痰液，之后哮喘很快缓解。哮喘发作时可见桶状胸，胸式呼吸明显减弱或消失，肺部叩诊过清音，两肺肺下界下降，心界缩小，听诊两肺满布哮鸣音，但严重哮喘病人哮鸣音反而不明显。哮喘缓解后，体征消失。支气管哮喘0_4典型发作的表现：患者被迫端坐呼吸，两手前撑，两肩耸立，张口抬肩呼吸，大汗淋漓，口唇轻度紫绀，呼吸困难，以呼气困难为主，伴有明显的哮鸣音，发作时间长短不等，短则几分钟，长则数小时，但一般不超过24小时，病人可自行缓解，或经使用支气管解痉剂缓解。支气管哮喘0_4临床分型根据病史、发病年龄以及有无过敏原，临床一般将哮喘分为三种类型：

支气管哮喘0_4１．外源性哮喘

多有明显过敏史、哮喘发作史或家族史，12岁以下青少年多见，有已知的过敏原，春、秋季多发，发病突然，临床表现典型，痰液及血注中IgE常明显增高。

支气管哮喘0_4２．内源性哮喘多缺乏家族史，典型发作较少，过敏史者少见，发病年龄以40岁以上的成年人为多，冬季多发，上呼吸道感染是其常见诱因，过敏原检查阴性，痰液及血液中IgE常正常或减少。发作时除有肺部哮鸣音外，两肺底还可闻及湿啰音。当感染控制后，哮喘可以得到缓解。［外源性、内源性哮喘的鉴别］

支气管哮喘0_4外源性

内源性

有已知的过敏原无已知的过敏原过敏原皮试阳性皮试阴性IgE测定多增加IgE正常或偏低常在童年、青少年发病多在成年人发病间歇性发作多持续性发作多有过敏史少有过敏史（7％）家族过敏史多见家族过敏史少见（20％）多有明显季节性可常年发作嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞正常或稍增支气管哮喘0_4３．混合型哮喘

有上述两种类型的综合表现，常长年发病，缺乏明显的季节性，病情较重，临床较多见。

支气管哮喘0_4哮喘持续状态

①指哮喘发作严重，经一般的内科治疗24小时不能缓解者；

②表现为严重的呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细弱；

③因长时间的喘息，病人体力消耗严重，加之气道阻塞等因素的存在，查体时肺部哮鸣音反而减轻；

④最后可因大量失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、肺部感染等进一步加重病情，如不及时抢救，多因呼吸衰竭而死亡。

支气管哮喘0_4并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肌不张；长期反复发作可并发慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化以及慢性肺源性心脏病等。

支气管哮喘0_4实验室和其他检查

白细胞计数及分类

痰液检查痰液检查

血液免疫球蛋白测定

胸部Ｘ线检查

血气分析

肺功能检查

皮肤过敏试验

支气管哮喘0_4白细胞计数及分类

外源性哮喘患者外周血WBC计数多正常，但分类中嗜酸粒胞常增多，嗜酸粒细胞分类＞0.05，绝对计数超过0.30×109/L；内源性哮喘发作时外周血WBC升高，总数超过10.0×109/L，分类中性粒细胞增多＞0.70。支气管哮喘0_4痰液检查痰液中可见到较多的嗜酸粒细胞和尖棱结晶；痰液细菌学检查可帮助诊断有无呼吸道感染以及细菌种类，指导治疗。支气管哮喘0_4呼吸功能检查FEV1PEF支气管激发试验（+）：吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏源后，FEV1或PEF下降>20%支气管舒张试验：通气功能低于正常的病人，吸入支气管扩张剂后FEV1或PEF测定值增加>=15%支气管哮喘0_4免疫学检测IgEECP（嗜酸性粒细胞阳离子蛋白）支气管哮喘0_4胸部X线检查一过性的肺气肿表现炎症表现支气管哮喘0_4血气分析轻：PaO2、PaCO2正常或轻度下降中：PaO2下降而PaCO2正常重：PaO2下降PaCO2升高，呼酸或代酸出现支气管哮喘0_4诊断病史+症状+体征+肺功能试验+实验室检查三性：喘息症状的反复发作性、哮鸣音弥漫性、气道阻塞的可逆性咳嗽变异性哮喘运动性哮喘药物性哮喘：阿司匹林支气管哮喘0_4支气管哮喘的分期急性发作期临床缓解期：症状、体征消失，肺通气功能恢复到发作前水平，4周以上。支气管哮喘0_4鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息型慢性支气管炎三、支气管肺癌四、肺嗜酸粒细胞浸润症从病史+症状+体征+检查四个方面来鉴别支气管哮喘0_4治疗病例1：患者女性，28岁反复间歇性发作性喘鸣20年再发30分钟胸片、血象正常氨茶碱0.25静滴青霉素320万单位静滴

30分钟后症状减轻支气管哮喘0_4提问1.上述处理有无不妥？

2.是否需要继续治疗？为什么？

3.如果需要继续治疗如何进行？支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗治疗目标强调达到和维持临床控制哮喘控制的标准支气管哮喘0_4哮喘控制等级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年≥1次*任何1周有1次***患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。**依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。支气管哮喘0_4脱离变应原药物治疗免疫疗法支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗支气管舒张剂抗气道炎症药物支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗支气管舒张剂缓解气道阻塞症状

1.ß2受体激动剂沙美特罗

2.茶碱类药物氨茶碱、多索茶硷

3.抗胆碱药溴化异丙托品支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗抗炎药物抑制及预防气道炎症的发展

1.糖皮质激素丙酸氟替卡松

2.白三烯受体拮抗剂孟鲁司特

3.色甘酸钠支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗（一）支气管舒张药：缓解药物主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等作用1、β2肾上腺素受体激动剂（β2受体激动剂）：常用药有：短效：作用时间4-6小时长效：作用时间12-24小时

支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗（一）支气管舒张药：1、β2受体激动剂）短效：缓解急性发作症状的首选药物①沙丁胺醇(Salbutamol,舒喘宁,喘乐宁

ventolin)100mg/喷,每次1-2喷,3-4次/日②特布他林(terbutaline,叔丁喘宁,博利康尼,喘康速)0.25mg/喷，每次1-2喷，3-4次/日

支气管哮喘0_4长效：具有一定抗气道炎症等作用

①沙美特罗（Salmaterol.SMT.斯立稳）

②福摩特罗（Formaterol.FMT.安通克

80mg（40mg/片）Bid，奥克斯都保）

③班布特罗（bambuterol,帮备Bambec）

10mgQD支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4使用方法：（1）吸入：手持定量雾化（MDI），儿童及重症患者可在MDI上加储雾瓶，减少雾滴在口咽部沉积引起刺激（2）口服：沙丁胺醇特布他林帮备（3）静滴：沙丁胺醇0.5mg滴速2-4mg/分支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_42、茶碱类作用：（1）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内CAMP浓度（2）刺激肾上腺素的分泌，增强呼吸肌的收缩（3）增强气道纤毛清除功能和抗炎作用支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（1）氨茶碱：口服6-10mg/㎏轻中度静脉注射首剂4-6mg/㎏,速度不超过0.25mg/kg.min

静脉滴注0.6-0.8mg/㎏.h

重度支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（2）控释型茶碱：舒弗美0.1Bid

葆乐辉0.4QD（3）多索茶碱口服：0.2-0.4Bid

注射：0.1

静脉滴注：0.3QD支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_43、抗胆碱药异丙托溴胺、噻托溴胺作用：M1、M3受体拮抗剂阻断节后迷走神经通路，降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用减少痰液分泌作用与β2受体激动剂联用有增强作用，适用于夜间及多痰的患者。支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_43、抗胆碱药药物及用法：异丙托溴铵（异丙阿托品）爱全乐吸入剂20μg/喷，2喷/次BidMDI每日3次，每次25-75μg持续雾化吸入100-150μg/ml

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（二）抗炎药物控制药物

主要治疗哮喘的气道炎症1、糖皮质激素作用：①抑制炎症细胞的迁移和活化②抑制细胞因子的生成③抑制炎症介质释放④增强平滑肌细胞β2受体的反应性支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4吸入剂：药物作用于呼吸道局部，所用剂量较小，吸入血循环后可在肝脏迅速灭活，全身性副作用小目前推荐长期抗炎治疗哮喘最常用方法

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4吸入剂：（1）倍氯米松（二丙酸倍氯米松，必可酮，BDP，安得新）50μg/喷250μg/喷（2）布地奈德（丁地去炎松，普米克200μg/喷BUD）（3）氟地卡松辅舒酮125μg/喷支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗轻度持续200--500μg/日中度持续500--1000μg/日重度持续>1000μg/日

<2000μg/日支气管哮喘0_4口服剂：

.用于吸入糖皮质激素无效,需短期加强的患者

.可大量、短程：30-40mg/d，症状缓解减量（逐渐）至≤10mg/日,停用后改吸入剂

.泼尼松（强的松）尼松龙（强的松龙）支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4静脉用药：重度哮喘严重哮喘发作应及早使用

.症状缓解后逐渐减量，改用口服或吸入雾化剂维持

.推荐β2受体激动剂与糖皮质激素联合使用支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4

静脉用药：①琥珀氢化可的松100-400mg/日②地塞米松10-30mg/日③甲泼尼龙(甲基强的松龙)80-160mg/日

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（二）抗炎药物治疗哮喘的气道炎症

2、色甘酸钠非糖皮质激素抗炎药物作用：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（二）抗炎药物治疗哮喘的气道炎症

2、色甘酸钠用法：色甘酸钠雾化吸入3.5-7mg

或干粉吸入20mg每日3-4次支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4（二）抗炎药物治疗哮喘的气道炎症

3、白三烯调节剂：①白三烯拮抗剂：5-脂氧酶抑制剂齐流通2.4mgqd②半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特（安可来）20mgBid

孟鲁司特（顺尔宁）10mgQd

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4

（三）其他药物：酮替酚阿司咪唑（息斯敏）曲尼斯特氯雷他定（开端坦克敏能）

支气管哮喘规范化治疗支气管哮喘0_4关键点（1）治疗支气管哮喘需要长期用药使用缓解药物迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状快速起效的β2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物支气管哮喘0_4关键点（2）使用控制药物使哮喘维持临床控制哮喘治疗可以通过多种途径给药，吸入、口服、注射吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物支气管哮喘0_4关键点（3）缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估。支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗急性发作期治疗轻度

.吸入糖皮质激素BDP200--500μg/日

.效果不佳口服β2受体激动剂控释片或口服小剂量茶碱控释片或吸入抗胆碱药支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗中度.吸入糖皮质激素BDP500--1000μg/日.规则吸入β2受体激动剂或联合吸入抗胆碱药或口服β2受体激动剂或加用白三烯受体拮抗剂支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗重度

.静脉滴注糖皮质激素，症状缓解后改口服

.持续雾化吸入β2受体激动剂或+抗胆碱药

.静脉滴注氨茶碱+白三烯受体拮抗剂支气管哮喘0_4支气管哮喘规范化治疗哮喘长期治疗轻度持续吸入糖皮质激素＜5