1例新生儿先天性会厌囊肿围手术期护理

个案护理题目1例新生儿先天性会厌囊肿围手术期护理姓名******病区*****指导老师**********1例新生儿先天性会厌囊肿围手术期护理【摘要】总结1例新生儿先天性会厌囊肿围术期护理经验。通过做好手术前后的气道护理及病情观察；呼吸道的管理，及时清理患儿呼吸道的分泌物；观察及预防术后出血情况；雾化治疗防止患儿会厌水肿；饮食护理等措施，是保障手术顺利、防止术后伤口出血、疼痛、感染的关键因素，完善出院指导。患儿手术成功,可自行进奶好，术后8天康复出院。【关键词】新生儿；会厌囊肿；围手术期护理先天性会厌囊肿是一种婴儿期发病的少见胚胎性疾病，属喉内型喉囊肿[1]，好发于会厌舌面、会厌谷等部位，常由于喉黏膜黏液腺管受阻而致黏液潴留而形成[2]，其发病率低，在新生儿中发病率仅为2/10万，其中50%在窒息死亡患儿尸检中发现[3]。先天性会厌囊肿的主要临床表现为上呼吸道梗阻，约40％的新生儿在出生后数小时内出现症状，95％患儿在生后6个月内均有症状[4]，其症状出现早晚与囊肿大小及位置有关。出生后哭声无力或含混不清、喂养困难、吐奶、呼吸急促、喉喘鸣为常见症状，重者常伴吸入性呼吸困难并随体位而改变，俯卧位时减轻，仰卧时加重[5]。若不及时诊治，会影响患儿生长发育，甚至窒息死亡[1]。我科于2017年04月24日收治1例先天性会厌囊肿新生儿，于全麻后支撑喉镜下囊肿切除术治疗，经过积极治疗和精心护理，好转出院，共住院9天。现将此案例的护理经过及体会归纳总结如下。1一般资料患儿姓名：陈某某之子性别：男年龄：2小时住院号：******入院诊断：新生儿窒息2临床资料患儿出生时胎龄39周，出生体重3.1kg，因母亲“羊水过多，脐带绕颈两圈”于2017年04月24日18:22在外院剖宫产娩出，出生体重3.1kg，1分钟Apgar评分10分，5分钟评分7分（肤色、反应、呼吸各扣1分），予清理呼吸道，简易呼吸器加压给氧10分钟Apgar评分8分。因“窒息复苏后两小时”于2017年4月24日20:22在简易呼吸器加压给氧下转入我院NICU。患儿入院时反应差，不哭，全身皮肤苍白，四肢末梢凉、青紫，四肢肌张力低，暂未喂养。入院查体T：36.0℃，P：50次/分，R：10次/分，SpO2：40%，BP：46/20mmHg，立即予清理呼吸道、胸外按压、T-组合复苏器正压通气、静推肾上腺素、生理盐水扩容、纠酸等抢救措施，20:25HR：138次/分R：52次/分SpO2：90%，患儿有吸气性凹陷征，喉喘鸣，口周紫绀，予头罩吸氧，氧浓度为50%。20:45HR：60次/分R：10次/分SpO2：62%，请麻醉科会诊，紧急气管插管开放气道过程中发现患儿厌部有一椭圆形、灰白色、表面光滑、半透明状约1.5cm×1.5cm囊肿阻塞呼吸道,喉梗阻Ⅱ°，请耳鼻咽喉科紧急会诊，考虑会厌囊肿，抽取囊液5ml，给予气管插管后，患儿呼吸困难明显改善，呼吸平稳，面色红润，予呼吸机PSV模式呼吸支持（FiO2：50%，PEEP：3cmH2O,VT：15ml，RR：15次/分，Ti：0.43S）。血气分析示PH：7.32，PaC02：20mmHg，PaO2：90mmHg。予温箱保暖、心电、血氧饱和度监测、美平抗感染，多巴胺改善微循环，维生素K1及静脉营养。4月25日全麻后经口插入支撑喉镜，暴露喉腔，见会厌舌面右侧一囊肿约1.5cm×1.5cm，完整切除囊肿，创面电凝止血，观察创面无出血，经鼻置入胃管，置入深度为19cm，退出喉镜，妥善固定胃管，术后组织送病理。带气管插管转入NICU，继续予呼吸机辅助通气PSV模式，行胃肠减压，予普米克令舒6小时一次雾化吸入，地塞米松静脉使用，头孢吡肟预防伤口发生感染。4月26日撤离呼吸机，无呼吸困难，经鼻胃管喂养配方奶。4月29日拔出胃管，经口进奶30ml，Q3H无呛咳呕吐。病例报告：会厌囊肿内衬鳞状上皮。5月2日患儿吃奶50ml，Q3H无呛咳呕吐，予出院。3护理1.1术前护理1.1.1上呼吸道梗阻的急救护理该患儿入院时即存在明显的上呼吸道梗阻症状，并发生窒息，立即置患儿于远红外辐射台上，心电监护、经皮血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道，置患儿予鼻吸气位，肩下垫小枕，保持头轻度后仰，气道平直，使用T-组合复苏面罩正压通气（频率40-60次/分，PIP22cmH2O，PEEP3cmH2O），胸外按压，肾上腺素静脉推注，生理盐水扩容等治疗后患儿心率、呼吸恢复，20：45患儿再次发生呼吸暂停，麻醉科会诊紧急插管中发现会厌舌面肿物，喉梗阻Ⅱ°，插管困难，建立人工气道通气是其能够复苏成功最为关键的措施[6]，立即置患儿于俯卧位[5]，暂时减轻气道梗阻，呼吸困难有所改善，暂不予口鼻腔内吸引，以防囊肿破裂致患儿窒息，立即请耳鼻咽喉科会诊，考虑会厌囊肿，协助医生进行喉镜支撑下抽取囊液，备好吸引器及时吸引外溢的囊液，以免囊液大量涌出引起患儿窒息，抽取囊液后囊壁塌陷，由于新生儿会厌囊肿吸出部分囊液后还会再次生出粘液阻塞上呼吸道，给予气管插管行机械通气。1.1.2术前气道护理由于有可能会继续生成囊肿，给予经口气管插管接呼吸机辅助通气，因该患儿主要护理问题是囊肿阻塞而导致的上气道梗阻,而且插管时声门暴露有一定的困难,一旦发生气管导管脱落,再次插管的难度将会加大,势必会延长患儿缺氧的时间。故需妥善固定，3M胶布十字交叉固定气管插管，人工皮保护面部皮肤，每班交接时要双人核对气管导管外露长度、导管固定是否牢固、固定导管的胶布是否有松脱,柔软棉布约束患儿双手,以防止其自行拔管。该患儿口腔分泌物较多，每天更换气管插管固定胶布。如有松脱应及时重新进行固定防止气管导管滑脱，保持患儿体位于侧卧位，2小时左右更换体位，减少囊肿对气管插管的压迫。避免头过度后仰，囊肿张力大，若囊肿突然破裂，大量粘液或清水样液涌出，可即刻造成患儿误吸，出现突然地剧烈呛咳，胶冻状内容物可造成气道阻塞，危及生命[7]。按需吸痰，选择6F吸痰管，吸痰动作轻柔，严格控制吸引负压，控制在80-100mmHg（1mmHg=0.133KPa）。吸痰管经口插入，测量该患儿门齿距咽后壁距离为4.5cm，经口吸引时吸痰管插入深度不可超过4.5cm，将吸痰管刻度记录于床头。1.1.3术前病情观察给予患儿持续心电监护，血氧饱和度监测，严密观察记录患儿面色、心率、呼吸频率及节律、血氧饱和度、血压的变化及血气分析的结果。观察自气管导管及口腔内是否有大量粘液或清水样液体涌出，防止囊肿破裂，危及患儿生命，由于插管不顺利，自患儿气管导管及口腔内吸出少量血性粘液，遵医嘱予巴曲亭0.5iu静脉推注，至4-25自气管导管及口腔内吸出白色粘液，未见吸出囊液。1.2术后护理1.2.1术后气道护理会厌、舌根等部位的的血管分布及其丰富，组织十分疏松，经手术刺激后，组织肿胀，会厌出现水肿、渗出液较多，严重时可导致喉阻塞，因此呼吸道的管理尤为重要[8]，全麻术后未清醒的患儿应常规给予去枕平卧位，头偏向一侧，利于口咽分泌物的排出，麻醉清醒后，抬高床头30°，减少会厌部伤口水肿。有文献报道气管插管不应该在麻醉清醒后就拔除，应保留1-3d，可减轻喉头水肿[9]。撤机前妥善固定气管插管，使用3M胶布十字交叉固定气管插管，每天更换胶布，胶布潮湿及时更换，每班交接气管插管的深度，术后第1天患儿由于疼痛，出现躁动，遵医嘱予鲁米那静推，并于柔软棉布约束患儿双上肢，防止患儿拔管，避免经鼻吸引，减少刺激，保持患儿安静。予按需吸痰，减少对患儿的过多刺激，引起呛咳、烦躁等，气管导管内明显可见痰液，患儿呼吸困难，听诊有痰鸣音，以及患儿SpO2突然下降时给予吸痰。选择6F吸痰管，吸痰时动作轻柔迅速，吸引时间不超过10秒，旋转式上提吸痰，在痰液多处稍作停留，减少反复提插次数，吸痰负压控制在80-100mmHg，经口吸引时吸痰管插入深度不可超过4.5cm，将吸痰管刻度记录于床头，防止损伤伤口，引起出血。撤机拔管后，给予普米克令舒雾化吸入，6小时一次，减轻喉头水肿，雾化后不予拍背，防止伤口出血。遵医嘱予地塞米松静脉使用减轻水肿症状。1.2.2术后病情观察出血是术后最主要及最常见的并发症，术后出血观察尤为重要，密切观察患儿口咽部是否有血性分泌物，保持患儿安静。术后第一天患儿躁动，给予鲁米那静推镇静以免引起局部毛细血管破裂加重出血，观察痰液的颜色和性状，避免引起出血。该患儿术后第1天吸出少量血性痰液,未做特殊处理即停止。如果术后血性痰消失后又再重新出现,通常意味着伤口损伤，要注意观察。严密观察记录患儿面色、心率、呼吸频率及节律、血氧饱和度、血压的变化及血气分析的结果。观察患儿是否有以下情况（1）症状：喉喘鸣、吸气性呼吸困难、憋气、窒息、发绀、打鼾、喂养困难（2）体征：呼吸急促、吸气性三凹征等，如有发生，警惕会厌囊肿复发[10]。1.2.3术后饮食护理术后3d内采取经鼻胃管重力滴注法喂养，奶量逐日增加，王洁等[11]认为过早的拔出胃管，经口进食会导致伤口出血和感染的发生。因此胃管应妥善固定，予水胶体敷料及防水透明敷贴固定胃管，敷贴不易被浸润，有效防止胃管滑脱，标记好刻度，敷贴若潮湿翘边及时更换，避免胃管脱出。喂养前先评估患儿，确定胃管位置，如果潴留量大于上次喂奶量的1/2，予减量或停喂一次，鼻饲喂养3d后拔出胃管，经口进奶，给予20-30°温凉配方奶[11]，保护伤口，防止出血。用小号孔奶嘴，当患儿吸完1-2口奶后，再继续喂养，每次务必使患儿口腔内没有残奶。密切观察进奶时是否有呛咳，吞咽困难及患儿面色，呼吸及血氧饱和度情况。喂奶后置患儿于右侧位，床头抬高30°，防止反流及误吸。该患儿未发生非计划性拔管，自行进奶好，无呛咳及吞咽困难，进奶后偶有呕吐少量奶液，及时清除奶液。1.2.4出院时的健康教育由于患儿术后2周创面伪膜才脱落，出院时要交代家长密切观察患儿的呼吸及是否有出血情况，如果发现伪膜提前脱落立即让患儿侧卧位，观察出血量如出血量大立即用冷毛巾敷颈部。如继续渐进性出血，应立即去医院检查。注意不要感冒，及时增减衣物，防止咳嗽。特别要注意牛奶的温度，要在30-40°左右，进食1周，防止过热，刺激术区，引起出血。交代家长出院后2周，1月后耳鼻咽喉科门诊复查，直至术后半年。3小结新生儿先天性会厌囊肿非常少见，其严重程度与囊肿的大小有关，可致潜在的严重梗阻性呼吸困难或窒息，先天性会厌囊肿早期诊断、早期治疗尤为重要，本例新生儿会厌囊肿较大，出生后即出现症状，发生重度呼吸困难及窒息，但由于转入医院没有经验，复苏效果不明显，已致转运至我院时患儿发生呼吸暂停。该患儿的呼吸道的护理非常重要，尤其是术后的呼吸道护理，术后会厌部水肿，若护理不当加重水肿，引起喉梗阻将危及患儿生命。因此术后严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，保持并促进伤口愈合，观察伤口出血，合理安排饮食，针对性的出院指导等有效围手术期护理措施，是促进患儿术后早日康复的必要条件。会厌囊肿有复发的可能，指导家长识别会厌囊肿的症状，密切观察，有复发可能时及时入院检查。参考文献：[1]宋宇，崔莉，何颖曦。新生儿先天性会厌囊肿4例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，2000,14:287[2]ForteV,FuocoG,JamesA.Anewclassificartionsystemforcongenitallaryngealcysts[J].Laryngoscope,2004,114(6):1123-1127.[3]潘宏光,李兰,梁振江,崔永华.婴儿先天性会厌囊肿的外科治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,04:186-187.[4]黄选兆，王吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998:58.[5]DahmMC,PanningB,LenatzT.Acuteapneacausedbyanepiglotticcyst.IntJPediatrOtorhinolargngol,1998,42:271-276.[6]李志伟,金鸿,郭军等.新生儿先天性喉囊肿窒息死亡一例[J].临床麻醉学杂志,2011,27(7):711.[7]梁军,王晋.婴幼儿会厌囊肿临床特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