中医学第二章 藏象二

（二）系统联系1、在体合皮，其华在毛皮毛

---指皮肤、汗腺、毫毛等组织。肺输布精气，充养皮毛。病理：肺气亏虚

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皮肤疏松，易感外邪；或皮肤憔悴、毫毛枯萎。病案举例（气虚感冒）王某，65岁。近几年来身体较弱，常常感冒，此次感冒持续20余日，一直未愈。刻诊：精神不振，恶寒发热，体温37.8℃，头痛、鼻塞流涕，咳嗽，咯吐白痰，体倦乏力，气短懒言，食欲不振，舌淡苔薄白，脉浮而无力。辨证：肺气亏虚，卫外不固，风寒袭表。治法：益气补肺，解表散寒。方药：参苏饮加减。党参，苏叶，麦冬，五味子，羌活，桔梗，前胡，陈皮，半夏，茯苓，细辛，甘草，生姜。病案举例（气虚感冒）服药3剂，寒热、头痛等症大减，体温36.9℃，惟咳嗽，纳谷不馨。照上方加杏仁，焦三仙，继服6剂，诸症消失。嘱服补中益气丸和香砂六君丸调理，随访半年未见复发。按：患者年老体弱，肺气亏虚，卫外不固，邪易侵袭，故感冒屡发。方中用生脉散补肺益气，助苏叶、羌活、细辛以解表散邪，用杏仁、桔梗、前胡、陈皮、半夏、生姜以宣肺止咳；枳壳、茯苓以理气和胃，诸药合用以益气补肺，解表散邪。肺气得补，卫气得固，外邪祛而不得复来，数载之顽疾而得痊愈。[刘永业.中医研究,2000,13(3):47]2、在窍为鼻肺之精气上通于鼻

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嗅觉灵敏，通气畅顺。病理：肺失宣发

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鼻塞流涕，嗅觉失灵。张某某，女，35岁。患变应性鼻炎5年余，查出多种过敏原。阵发性鼻痒，喷嚏，鼻塞，流清涕，晨起必发作，遇温度变化或异味刺激亦发作。易感冒，换季时明显。畏寒，自汗，大便粘滞，日1~2次，月经周期24日左右，经量正常。舌质淡，苔薄白，脉弱。左侧鼻黏膜色淡，肿胀，右侧鼻黏膜淡红。西医诊断：变应性鼻炎。辨证：肺气不足，卫外不固。治法：补益肺气，固表通窍。

病案举例（变应性鼻炎）方药：玉屏风颗粒，1袋/次，日3次。针肺腧穴，迎香穴，穴位贴敷，每天6小时。治疗1个月，鼻痒减轻，喷嚏明显减少，分泌物基本消失。继续原方法治疗4个月，症状基本消失，唯左侧鼻黏膜颜色略淡，停止治疗，随访至今未复发。[李洵.从“肺主治节”谈玉屏风颗粒在变应性鼻炎中的应用.中医耳鼻喉科学研究杂志,2014,13(1):32]

病案举例（变应性鼻炎）3、在志为悲生理：肺气充足，宣降有度

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悲忧适度病理：肺气不足

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易悲善忧悲忧过度→肺气消耗：呼吸气短，声低懒言，倦怠乏力。4、在液为涕生理：肺之精气化涕，润泽鼻腔。病理：肺阴不足→

鼻干肺寒→鼻流清涕肺热→

鼻流黄浊涕三、脾（一）主要功能1、主运化《难经》：脾助胃气，主化水谷。《素问·奇病论》：夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。《素问·厥论》：脾主为胃行其津液者也。《素问.经脉别论》：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。理论内涵：

运：吸收、输布精微物质（包括水液）至全身。

化：化水谷为精微；化精微为气血津液。常见病机：脾失健运→水谷不化：腹胀，便溏，泄泻。脾失健运→

水液停滞：痰浊内生（脾为生痰之源），水肿。

病案举例（泄泻）张某，女，2岁。腹泻1周余。每天泻下2~3次，为黄色水样便，夹有泡沫。纳差，消瘦，眼屎多，舌边尖略红苔白厚。辨证：脾虚湿盛，夹有肝火。治法：清肝健脾，渗湿助运。方药：参苓白术散加减：太子参、云茯苓、扁豆、莲子、诃子、白菊花、桑叶各10，藿香、木香、煨葛根各6，焦山楂15，炒白术、陈皮各10，桔梗6，炒山药、炒薏苡仁各15，炙甘草6。服3剂后大便成形，每天便次减少为1~2次，纳食有所改善，继以原方服用3剂后诸症愈。病案举例（泄泻）脾主运化，如脾胃受病，则水谷不化，精微不布,合污而下则成泄泻。所以治疗小儿腹泻，调理脾胃为第一要务。古人有“无湿不成泻”之论，故临证用药当以温运、淡渗之品为宜。方药首选既有健脾之功、又有祛湿之效的参苓白术散。该方药性平和，温而不燥，补而不滞，非常适宜于小儿脾虚湿胜日久不愈之泄泻。[李蓉.浙江中西医结合杂志,2009,19(7):399]病案举例（脂肪肝）患者，男，45岁，2010年5月2日初诊。右胁胀闷不适、乏力1个月。有长期饮酒史，现症:右胁胀闷不适，乏力，嗳气，纳呆，厌油腻，体胖，面白神疲，大便溏日1次，舌淡暗有齿印，苔白腻，脉细弦。CT:重度脂肪肝。辨证：脾虚痰阻夹瘀。治法：健脾化痰，理气活血。方药：健脾豁痰汤。白术10，茯苓20，泽泻18，玉米须30，桂枝6，半夏10，厚朴10，砂仁8，木香6，山楂15，鸡内金10，橘红10，郁金10，菖蒲10，川芎10，丹参15，莪术15，甘草3。7剂。病案举例（脂肪肝）二诊，症状明显减轻，但仍便溏。上方加炒薏苡仁30，15剂。三诊，症状基本消失。将上方制成水丸，每次9g，每日3次口服。2010年7月28日四诊，症状完全消失，体质量减轻5kg。CT:脂肪肝消失。[李合国.国医大师李振华教授从脾论治非酒精性脂肪肝经验.中医研究,2011,24(7):6]病案举例（脂肪肝）经验：国医大师李振华认为，脂肪肝多与饮食不节、精神压力、过度劳累等因素有关。脾失健运，水反为湿，谷反为滞，水谷之精微化为痰饮。气滞则血瘀，痰瘀互结阻滞于肝而成脂肪肝。因此健脾是治疗之关键，脾健则痰消，气血通畅，脂肪肝可愈。健脾豁痰汤（李振华其经验方）:白术10，茯苓20，泽泻18，玉米须30，桂枝6，旱半夏10，厚朴10，砂仁8，广木香6，山楂15，鸡内金10，橘红10，郁金10，节菖蒲10，桃仁10，丹参15，莪术15，甘草3。病案举例（糖尿病）田某，男，68岁。患糖尿病五年余，长期服消渴丸、达美康等药，尿糖控制在(2＋)至(3＋)。近一周出现神疲、乏力、面色萎黄、纳呆、腹胀、大便稀溏、小便色浊等症。舌体胖大边有齿痕，舌质淡苔白腻，脉弱无力。辨证：脾胃虚弱，中气不足。治法：健脾益气，和胃祛湿。方药：党参、白术、茯苓各15，黄芪、山药、花粉、葛根各20，扁豆、木香、甘草、苍术各12，鸡内金9。嘱其它药同前服用。病案举例（糖尿病）6剂药后复诊，自述身感有力，大便成形，查尿糖(2+)。原方去扁豆、鸡内金，加生地15，又服6剂后复诊，精神转佳，查尿糖(+)，嘱西药减半。按方续服6剂后来诊，情况良好，病无反复，略调上方6剂，嘱其它药停服，只服中药。半年后来复查，病未复发。病案举例（脂肪肝）体会：糖尿病初期常表现为形体肥胖，体倦肢困,胸膈痞满，大便溏滞，苔腻，脉濡等脾失健运，湿浊内蕴之象。考其病因，多为饮食不节，恣啖肥甘厚味，致使湿热内蕴，壅遏不化，脾胃受困，健运失常，致水谷不化，精微不生，血糖不运；脾失统摄则尿糖漏泄。因此，健脾益气、升清化浊是治疗本病的基本大法。[朱汀.四川中医.2002,20(4):3]（二）主统血《难经.五十九难》：脾...主裹血，温五藏，主藏意。明.薛立斋《薛氏医案》：心主血，肝藏血，脾能统摄于血。清.唐容川《血证论》：血之运行上下,全赖乎脾，脾阳虚则不能摄血。理论内涵：脾统摄、控制血液在脉中运行而不逸出脉外。常见病机：脾气虚弱，脾不统血

→皮下出血，便血，崩漏等。张某，女，72岁。反复四肢瘀点，瘀斑5年。在某医院检查诊断为ITP。间断服用强的松等药，效果不佳。每因外伤即出现大片的瘀斑，经久不退，偶有牙龈出血。现症：四肢出现新的散在瘀点，瘀斑，色淡紫，伴有胃脘不适，以食后为甚，偶有呃逆，口干，纳差，夜休差，大便不成形，每日1次。舌质淡胖，苔白厚，脉沉细。血常规：PLT：50×109/L。病案举例[原发性血小板减少性紫癜(ITP)]西医诊断：1、ITP；2、慢性胃炎。辨证：脾不统血，肝胃不和。治法：健脾理气，养血摄血。方药：党参、黄芪、鸡血藤各20，白术、酸枣仁、仙鹤草、刺猬皮各15，柴胡、当归、半夏、旋覆花各10，吴茱萸4，黄连6，苏梗8，炙甘草5。水煎服，1天1剂，7剂。病案举例[原发性血小板减少性紫癜(ITP)]二诊：呃逆都较前明显减轻。四肢皮肤仍见红色紫斑，但面积缩小，舌质淡胖，苔白，脉沉细。效不更方,上方去苏梗，旋覆花，加山萸肉10，鹿角胶10，继服。此后随症加减连续服用中药4月后，饮食增加，四肢瘀点、瘀斑基本消失。血常规示：PLT：116×109/L，斑为药衰，表明法药对路。继从健脾益气养血调治。[洪亚庆.沈舒文教授从肝藏血治疗原发性血小板减少性紫癜临床经验.陕西中医，2010，31（1）：73]病案举例[原发性血小板减少性紫癜(ITP)]病案举例(便血)李某，男，54岁。无痛性便血病史两年，便血量不多，色黑如柏油状。此次因便血量多，色紫红而入院。内窥镜检查：肠道息肉伴继发感染。诊见：面色淡而不泽、短气懒言、肢冷畏寒、腹部隐痛、舌淡脉细数。辨证：脾阴阳不足，失于统血。治法：温脾阳，滋脾阴。方药：黄土汤加减。灶心黄土、制附片、炒白术、生地、阿胶、早莲草、淮山药、淡干姜、三七粉。服药二剂，便血量少，继服三剂，便血消失。病案举例(便血)按语：脾能统血，是脾阳与脾阴之间互相平衡协调的结果，若平衡失调则易导致出血。《千金要方》:“亦有气虚挟寒，阴阳不相为守，荣气虚败，血亦错行，所谓阳虚者阴必走是耳。”黄土汤具有调整脾阳与脾阴相互平衡关系的作用，历代医家均十分推崇，临床效验亦十分显著。[孙益平.实用医学杂志,1989,（2）:40]（二）系统联系1、在体合肉，其华在唇脾气健旺→

肌肉丰满壮实，肢体运动有力。口唇丰满红润。病理：脾气虚弱→

肌肉消瘦，四肢软弱，甚至痿废失用。口唇萎缩无华。病案举例(重症肌无力)刘某，男，22岁，军人。3月前出操后出现全身无力，继而眼睑下垂，双目视物不清，复视。医院诊断为“重症肌无力”。刻诊：面色黄胖，两眼睑下垂，闭目无力，精神疲惫，全身无力，食少气短。舌质淡、舌体胖、苔白腻，脉濡缓。辨证：脾气虚弱，湿痰阻络。治法：益气健脾，祛痰通络。病案举例(重症肌无力)方药：黄芪60，党参15，升麻15，白术15，苍术15，薏苡仁30，扁豆30，木瓜24，胆星5，僵蚕15，全蝎5，海桐皮30，白附子12，松节30，赤芍15。服6剂开始见效，上眼睑能上提，但仍有复视。效不更方，继服7剂，诸症明显好转。后用原方配成蜜丸，服药3个月诸症若失。继续巩固服药半年，随访1年无复发。病案举例(重症肌无力)按：脾主运化，脾虚则气血生化不足，四肢、肌肉失养；且脾运化失常而湿聚生痰，流注肌肉经络致气血运行不畅。故本病以全身乏力，肌肉无力，眼睑下垂，肢体困倦为主证。药用黄芪、党参、白术、升麻健脾益气；苍术、扁豆、苡米健脾化湿；胆星、僵蚕、白附子、全蝎化痰通络；木瓜、松节、海桐皮祛湿通络；赤芍活血通络。全方共收健脾益气，祛湿化痰，活血通络之功。[于书昌.山西中医,1996,(2):24]2、在窍为口脾之精气通于口→

食欲、口味正常；病理：脾气虚弱→

食欲不振，口淡乏味；口唇淡白无华。脾胃湿热→口味甜腻，嗜异味，口腔溃疡。病案举例(口腔溃疡)陆×，男，45岁。口腔反复溃疡7-8年。近来舌体、口腔粘膜经常溃破，色红中黄而凹陷，牙痛，影响咀嚼食物，大便不畅，溲赤，舌红边有破剥，脉弦数。辨证：心脾郁热，胃火上逆。治法：清泄郁热。方药：白蒺藜、白薇、白蔹各9，白芷、白僵蚕各6，忍冬藤24，连翘9，生地12，淡竹叶9，生石膏24，黑山栀、茯苓各9，甘草、木通各4.5，泽泻9。3帖。病案举例(口腔溃疡)二诊，服药后舌体及口腔溃疡和牙痛都有消散减退，大便已通。但夜寐不酣，舌红，脉仍弦数，再按上方加夜交藤15，合欢皮24。服7帖。三诊，舌体及口腔溃疡均已消退，疮面愈合，牙痛无发作，夜寐稍安。上方去石膏、木通，再服10帖，未再复发。[陈熠.辽宁中医杂志,1993,(11):12]3、在志为思脾气健旺→

思虑有度病理：脾气虚弱→

思虑太过，焦虑。思虑太过→脾气郁结，运化失常：不思饮食，脘腹胀闷，头目眩晕。4、在液为涎涎

---唾液中较清稀的部分，有润泽口腔，帮助吞咽的作用。脾气和调

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口腔润泽、吞咽顺畅。病理：脾气不摄→

口角流涎脾精不足

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涎少口干，吞咽梗阻。病案举例(流涎)患儿，女，4岁。平素喜食炸鸡腿,日1只，多则3只，大便素结，半年前患“化脓性扁桃体炎”1次，静注抗生素10天乃愈；自此出现流涎不止，质黏稠，纳佳，间磨牙，喜冷饮，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉数。辨证：中焦(脾胃）湿热。治法：清热利湿、通腑泻火。病案举例(流涎)方药：大黄3，芒硝3，栀子5，连翘5，黄芩5，杏仁3，薄荷6，藿香3，薏苡仁5，生甘草3。服药3剂后排出大量秽浊黏粪，流涎减轻，苔黄厚。上方去芒硝，大黄减为1，加防风3，继服3剂，大便成形，食欲稍减，苔黄稍厚。三诊继服3剂而愈。嘱少食肥甘厚味，随访1月未见复发。[王义和.四川中医，1992（3）：9]四、肝（一）主要功能1、主疏泄《素问.气交变大论》：东方生风，风生木。其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风。朱丹溪《格致余论》：主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。清.吴达《医学求是》：肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄。理论内涵：肝有疏通、畅达全身气机的功能，主要表现在：①促进血和津液的运行输布②调畅脾胃的升降③调畅情志;④调畅胆汁的排泄⑤调畅排精行经（1）促进血液与津液的运行输布肝主疏泄气机调畅血、津运行正常病理：肝失疏泄→胸胁、少腹胀痛（气郁），癥积（瘀血），梅核气（痰），臌胀（水饮）。肖某，女，45岁。患者于3年前出现咽干不适，咽部异物感，在省中医院耳鼻喉科诊断为慢性咽炎、慢性扁桃体炎。2008年8月进行了扁桃体切除术，但术后症状仍未见好转。刻下症见：自觉咽干灼热，咽部异物感，咯之不出，咽之不下，心烦，失眠。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：梅核气。辨证：脾虚肝郁，气滞痰凝咽喉。治法：健脾疏肝，降气化痰，清利咽喉。方药：理气消梅汤。紫苏子10，射干10，木香10，桔梗10，胆南星10，甘草5，白术10，厚朴10，橘红10，云苓5，陈皮10，蝉蜕5，法半夏10。5剂，水煎服。病案举例（梅核气）二诊：咽干灼热消失，有少许咽部异物感，说明药中病机，痰气渐消，热邪已清，守上方5剂巩固疗效。三诊：咽部不适症状基本消失，唯心烦，夜眠梦多，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方改云苓20，加首乌藤30，黄连5。6剂。2011年1月2日随访，一切正常。按：梅核气一病，女性多于男性，症状常见咽干灼热，与现代医学的慢性咽炎、慢性扁桃体炎，癔球症状十分相似。笔者跟随李振华学习数年，用其自拟理气消梅汤化裁治疗梅核气，屡获良效。此方特点是在半夏厚朴汤基础上加用疏肝理气之品，气行则痰消。[华荣.中国中医药报,2011年1月31日]病案举例（梅核气）某男，53岁。十年前确诊为肝炎，病情时好时坏。一月前在某医院复查B超示：肝硬化腹水伴脾脏肿大。经西医治疗后腹水未见明显消退。目前情况：腹胀尿少，大便干结，面色青暗，巩膜轻度黄染，鼻部发青，口唇微青而干，腹部膨隆，腹水征(+++)，脐突，脉沉细，舌淡微青，光红有齿痕，苔薄白。辨证：肝郁脾虚，水热蕴结兼有血瘀。治法：疏肝健脾，清热利湿，逐水祛瘀。方药：生黄芪50，炙白术30，薏苡仁15，赤、白芍各20，黄芩15，茵陈20，苍术20，汉防己20，甘遂10，大戟l0，大黄12，青皮、陈皮各10，桔梗15，葶苈子30，怀牛膝20，香附15，桃仁20，红花20，泽兰30。病案举例（肝硬化腹水）服5剂后，患者尿量明显增多，腹胀减轻，脐突基本平复，巩膜仍轻度黄染，脉弦细，舌微红，苔薄白。拟滋养肝肾，益气健脾，疏肝活血通络大法，方药：黄芪30，白术30，太子参20，川大黄10，桃仁20，炮山甲20，丹参25，鳖甲20，青皮、陈皮各15，柑梗15，枸杞子20，生地15，白芍15，柴胡10，郁金15，黄精30。连服15剂后，自觉症状基本消失。如此加减调理2个月余，病情稳定。复查肝功能恢复正常，B超示：肝硬化，脾大，腹水不明显。随访2年无复发。[邵志林.中医药临床杂志,2010,22(3):217]病案举例（肝硬化腹水）（2）促进脾胃运化和胆汁分泌排泄肝主疏泄脾升胃降促进胆汁的分泌排泄肝失疏泄胃脾A.头晕目眩B.飧泄（肝脾不和）A.脘腹胀痛B.嗳气，呕吐，呃逆C.便秘（肝胃不和）病理：肝失疏泄

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胆汁排泄失常→

胁痛，黄疸，胆结石。张某，男，51岁。反复发作性上腹痛及腹泻8年。面色萎黄无华，言语中伴呃气，脘腹胀满，腹中漉漉鸣响，隐隐作痛且冷，喜温喜按，矢气时作。自鸡鸣至上午九时许泻泄五六次，近来每天如此，泻物有纯不消化食物，饮食后稍刻即腹鸣而泻。伴头昏心慌，身困肢倦，夜寐不实，情绪时躁，舌淡胖边有齿印。辨证：肝脾不调，胃失和降，脾肾两亏。治法：疏肝理气和胃，温肾暖脾。方药：柴胡10，青皮、陈皮各8，炒白芍15，乌药10，白术12，香附8，党参15，附片10，干姜7，吴茱萸6，补骨脂10，煨木香10。该方投服23剂，其症均除。病案举例（泄泻）按：肝之疏泄是保持脾胃气机升降协调不紊的重要条件。若肝疏泄无权，木不疏土，气机壅塞，就会出现消化吸收功能的异常。肝气横逆，乘克脾土，使脾失健运，水谷精微不得传导，反与糟粕混杂并走肠间，则症见食少肠鸣，矢气频频，腹痛即泻，泻后痛减等。胃主受纳，其气宜降。肝失疏泄，无论气郁、气逆或气火，皆可导致胃中气机受阻，失其和降功能。[胡国明.吉林中医药,1999,(4):49]

病案举例（泄泻）某男，37岁。近2月因来工作不顺发生胃脘胀痛，伴嘈杂。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，Hp（+）。刻诊：胃脘胀满痛，伴嘈杂，嗳气时作，舌红苔薄，脉弦。辨证：肝胃失和，气机不畅。治法：理气和胃，定痛开郁。方药：苏叶10，吴茱萸4，黄连5，青皮10，焦白术10，炒枳壳10，炒白芍12，黄芩10，川朴花10，延胡索10，蒲公英30，制香附10，木香10，甘草5，7剂。病案举例（胃炎）二诊：药后病情明显好转，嘈杂不复，胁偶胀。予丹栀逍遥散加减，服7剂后诸症基本消失。按：由情志不舒导致的慢性胃炎，基本病机是肝气不舒，横逆犯胃。理气和胃是治疗的关键。方中青皮、川朴花、制香附、木香行郁滞之肝气，炒枳壳、炒白术健脾以利降胃，吴茱萸、延胡索行气散结止痛，苏叶、黄连以降胃气。其中黄连、黄芩既取泻心汤之意，又加上蒲公英以针对基本病理进行抗炎治疗。[王贾靖.王灿晖教授运用理气和胃法验案两则.中华中医药杂[志,2012,27(1):130]病案举例（胃炎）姚某，女，47岁。患肝内及胆囊泥沙样结石13年，疼痛发作频繁，严重时右上腹部胀痛难忍，发热，黄疸，须住院用大剂量抗生素和扩胆管药方能缓解，痛苦异常。刻诊：精神萎靡，形体消瘦，巩膜黄染，微畏寒发热，手足心热，寐差，右上腹胀痛连及背部，面部色斑明显，舌红少苔，脉细涩。辨证：湿热久蕴，肝失疏泄，胆汁淤积。治法：清热化湿，疏利肝胆，化瘀通络。病案举例（胆结石）方药：三甲散化裁。鳖甲，炮山甲，地鳖虫，地龙、鸡内金，延胡索，五灵脂，生地黄，赤芍药，金钱草，黄芩，柴胡，白芍药，炙甘草。二诊，服7剂药后上腹部及背部胀痛大减，精神好转。续服7剂。三诊，黄疸减退，手足心热亦减，纳食好转。原方去柴胡、黄芩，加陈皮，谷芽、麦芽，10剂。此后每感右上腹不舒，即服上方，至今未再住院。病案举例（胆结石）按：肝内胆管结石多因湿热久蕴肝胆，肝失疏泄，脉络瘀滞，胆汁淤积所致，治宜化瘀通络，养阴疏肝。三甲散由鳖甲、龟甲、穿山甲、地鳖虫、生牡蛎、僵蚕、白芍药、当归、甘草组成，鳖甲味咸性平，为益阴除热散结要药；炮甲性走窜，主通络，消肿排毒；地鳖虫味咸性寒，化瘀散结。本方取异类灵动之三甲同用，其养阴软坚、化瘀散结之功非草木药石所能达。[黄兆均.胆病验案三则.上海中医药杂志,2004,38（9）:18]病案举例（胆结石）（3）调畅情志肝主疏泄气血和畅情志正常肝失疏泄疏泄不及疏泄太过抑郁不乐，沉默寡言，喜太息。急躁易怒张某，女，54岁。患者近3个月来无精打采，郁郁寡欢，回避交往，疏远亲友，忧心忡忡，大有度日如年之感，伴严重失眠，体重逐渐减轻，抑郁情绪常在早晨加重，下午或晚间减轻，加重半个月，查舌质暗，苔白，脉弦滑。辨证：肝气郁滞。治法：疏肝理气、安神解郁。方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减。香附15，苍术15，柴胡15，川芎15，郁金30，栀子15，当归15，白芍15，夜交藤50，酸枣仁30，柏子仁30，琥珀粉7.5(冲)。日1剂。服用2周后忧心忡忡及失眠的症状减轻，原方加黄连10，再服用1周，自感症状又较前有好转。停药后随访2个月症状基本未加重。病案举例（抑郁症）赵建军教授认为，肝气郁滞导致的气机失调作为多种证型抑郁症共同的核心病机，反映了抑郁症的整体病情特点及疾病本质规律。赵教授遣方多选柴胡疏肝散合越鞠丸加减。柴胡苦辛微寒，归肝、胆、三焦经，其升散疏达，为调肝解郁的要药；郁金功能“行气，解郁，泄血，破瘀，凉心热，散肝郁”；香附辛微苦甘平，归肝、三焦经，功能疏肝理气；川芎活血行气解郁；栀子清热泻火以治火郁，有解郁安神之效。诸药同用，动中有静，气血并治，肝脾同调,共奏疏肝理气、安神解郁之效。[王晓燕.吉林中医药,2006,26(1):52]病案举例（抑郁症）（4）促进男子排精与女子排卵行经

肝主疏泄肾主闭藏男子精液、女子经血的正常排泄肝失疏泄

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男子排精不畅，会阴胀痛，不育。女子经行不畅，痛经、闭经、不孕；李某，男，35岁。自诉近2个月来情志不畅，性欲减退，不能射精。伴胸胁胀满，口苦心烦，睾丸胀痛，时有梦遗，舌暗红、苔薄白，脉弦。辨证：肝郁气滞，气机郁闭，精窍不利。方药：柴胡疏肝散加味。柴胡、川芎、香附、枳实、当归、白芍、郁金、合欢皮各10，远志，甘草各3，蜈蚣2条。守方治疗15剂，予逍遥丸调治2个月，其病告愈。[张利民.浅谈男子性功能障碍从肝论治.江西中医,1991,22（2）:24]病案举例（射精障碍症）李某，24岁，未婚。经来超前，量多且暗、夹有血块，经前小腹满胀疼痛，牵及两肋，经来血下疼痛始缓，现经水将至，觉腰背酸软，小腹坠盛，疼痛阵阵，时感头晕口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。辨证：木郁化火，冲任失畅。治法：清肝泄热，化淤通经。方药：宣郁通经汤加减。柴胡、香附、郁金、当归、白芍、桅子、丹皮、皂刺、灵脂、蒲黄、丹参、甘草。二诊：服药4剂，经来腹痛大减，血块较前减少。按前法又服五剂，月经已净，惟感腰酸痛、令早晚服二至丸1周，并嘱每次经来前一周服前方三剂、连服二个月经周期、半年后未再发作。[武国文.中国水电医学,2011,(1):23]病案举例（痛经）2、藏血《素问.调经论》：心藏神，肺藏气，肝藏血。清.唐容川《血证论》:肝主藏血焉，至所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。清.周学海《读医随笔》：肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。。理论内涵：（1）贮藏血液，濡养形体官窍；（2）濡养肝魂；（3）敛藏血液，防止出血。常见病机：藏血不足（肝血不足）→形体官窍失养：头晕，目眩，肢体麻木，抽筋；月经量少，闭经。藏血不足（肝血不足）→肝魂失养：恶梦，梦呓，梦游，幻觉。藏血失职（肝不藏血）

→吐血，衄血；月经量多，崩漏。病案举例（梦游症）李某，男，27岁。平素性情急躁，争强好胜，2天前因业务琐事与人争吵后发病。晚上从睡眠中起床披衣外出，向汽车内搬放东西约20分钟，回屋自行入睡，次日不能回忆，每晚发作1次。查脑电图未见异常。刻诊：头晕、烦躁、易怒、夜深人静时耳鸣如蝉声、口干不欲饮、大便头干、舌苔微黄、舌质暗红、脉弦。辨证：肝阳上亢，肝魂失藏。治法：平肝潜阳、养心安神。方药：龙牡芍药汤合代赭石汤加味。生龙牡，生白芍，枣仁，茯神，代赭石，草决明，石决明，杭菊花，甘草，生地，莲子，丹参。服上方10剂后复诊：唯有耳鸣、口干尚存。病案举例（梦游症）

《灵枢》：肝藏血,血舍魂。肝为风木之脏，体阴而用阳，主动主升。故阳盛体质之人，在情志因素的刺激下，,阴阳平衡失去常度，阴亏于下，阳亢于上，扰乱神明，故见梦游不安，神不守舍之患。治疗上重在平肝潜阳、佐以滋水涵木、养心宁神，以龙牡芍药汤加代赭石、草决明、菊花以镇其浮动之阳。龙牡芍药汤滋心肝之阴，并能养心宁神，功见大半。[巴艳.冯化训教授治疗梦游症的经验.四川中医,2009,27（11）:7]病案举例（眩晕）

朱某，女，43岁。眩晕2年余，伴头痛且胀，眼干涩，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。西医诊断为“椎基底动脉供血不足”。辨证：肝血不足，肝阳上亢。方药：天麻钩藤饮合四物汤加减：天麻10，钩藤15，石决明15，杜仲10，川牛膝10，桑寄生15，栀子10，黄芩10，益母草10，茯神30，夜交藤30，当归10，白芍10，生地15，川芎10，夏枯草10，白蒺藜15，白菊花10，青葙子10，女贞子15。服用30余剂后，眩晕，头胀消失，双眼干涩好转，基本痊愈。病案举例（眩晕）

按：《临证指南医案.眩晕》:“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚至有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分。”本案患者久病，肝阳上亢明显。眼干涩为肝血不足，不能濡润眼目。故用天麻钩藤饮合四物汤，加夏枯草清肝火，散郁结，女贞子补肝肾阴，明目，白蒺藜、白菊花、青箱子等清肝火，退目翳。[邵世才.周绍华治疗眩晕经验探讨.中华中医药学刊,27(9):1821]

孙某，女，30岁。少腹时痛，随之阴道下血，漏下近1个月。多方治疗不愈。今晨与夫争吵后，下血如泉涌，染红衣裤。刻诊：出血势缓，漏下如前，按少腹痛处，痛不减也不加重，左乳房有硬块如枣大，神疲，面色黄白，舌苔薄白，脉缓细，左关弦，右尺弱。辨证：肝气逆乱，肝不藏血。治法：疏肝理气，兼以止血。方药：醋香附、白芍、当归各9，柴胡、青皮各6，黄芪l5，川芎3，肉桂2，炮姜l5，白酒30。水煎服。服l剂出血量大减，2剂血止，又服2剂，少腹痛去，乳房硬块消失。半年后随访，已怀孕月余。

[封志强.疏肝理气治漏下.中国中医药报,2008-09-11]病案举例(崩漏)（二）系统联系1、在体合筋，其华在爪筋（筋膜）---肌腱、韧带。

爪

---爪甲。

肝血充盛

→

筋膜柔韧，肢体活动自如，强健有力；爪甲红润坚韧。

肝血不足

→

肢体麻木、屈伸不利，或手足震颤，或抽搐；爪甲淡白枯槁、软薄或脆裂。席某，男，31岁。双手不自主震颤3年，加重5日。3年前开始出现双手持续性细颤，情绪激动时加重，睡眠、休息及饮酒后明显减轻。现面部表情淡漠，言语不利，握笔书写不灵活，伴有轻度眩晕，腰膝酸软，乏力倦怠，胸脘痞闷，舌质红，苔微黄，脉弦。查四肢肌力、肌张力未见异常。西医诊断：特发性震颤。中医诊断：颤证(痰浊风动型)。病案举例(特发性震颤)治法：化痰熄风，平肝定颤。方药：镇肝熄风汤合二陈汤加减。牛膝15，白芍20，龟甲20，代赭石24，生龙骨、生牡蛎各24，川芎10，天麻15，钩藤18，茯苓15，鸡血藤24，陈皮15，白术15，甘草6。嘱其注意情志调养，减少不良情绪刺激。7剂后，症状明显减轻。原方加减，又进14剂。双手震颤基本消除，唯在情绪波动时颤抖。[赵刃.甘肃中医,2009,（22）1:44]

病案举例(特发性震颤)2、在窍为目

肝之精气上通于目→

视觉灵敏、视物清晰。病理：肝血不足→

两目干涩，视物不清。肝火上炎→目赤肿痛肝风内动→

目睛上吊郑某，男，83岁。头痛，双眼胀痛，视力急剧下降9个小时。近几天因所求不遂，性情急躁，昨晚11点发生头痛并明显加剧，双眼胀硬，视物不见，伴恶心呕吐，畏寒。平时大便燥结，现已3天未通。舌红苔腻，脉弦。西医诊断：急性充血性青光眼。辨证：肝风内扰，痰湿上攻。治法：平肝熄风，化痰利湿。方药：半夏羚羊角散加减。羚羊角末1.5(冲)，薄荷2，竹茹9，菊花6，防风5，羌活4，夏枯草9，川芍5，云苓9，车前子9，细辛2，姜夏6。另：双眼滴2%毛果芸香碱液缩瞳。病案举例(青光眼)服药1剂，翌日即感到双眼能够看见眼前物体，头痛眼胀已减轻，恶心呕吐、恶寒症状消失，大便已通。仍宗原方续服9剂。9月20日复诊，诉无明显头痛眼胀但觉夜烦失眠。原方减去羌活、薄荷、细辛，加酸枣仁9，五味子3，知母6再服。共服30余剂后患者头痛眼胀已解。停服汤药，改服杞菊地黄丸、石解夜光丸，并嘱其心胸开朗，排除一切杂念。忌食辣热刺激性及油腻之品。经随访1年余双眼视力稳定。[秉熙.云南中医药杂志,1990,(1):35]病案举例(青光眼)3、在志为怒生理：肝气舒畅、条达→

怒而不过病理：肝气升泄太过（肝火）→

急躁易怒暴怒→肝阳上亢4、在液为泪肝气血调和→

泪液分泌正常，目有所养。病理：肝血不足→

两目干涩肝经湿热→

迎风流泪、目眵增多。杨某，女，48岁。流泪两月，迎风更甚，查眼外不红不肿，泪道冲洗通畅，余无特殊。辨证：肝血不足，风邪入侵，液泪失制。治法：养血祛风，补肝制泪。方药：止泪补肝散加减：熟地15，杞子15，当归10，川芎6，白芍10，蒺藜10，防风10，木贼6，内仁肉10。5剂泪减，继服5剂泪止。病案举例(泪溢症)按：泪道通畅而又有泪溢者，多系年老体弱，眼轮匝肌无力收缩，泪液引流不畅所致。《素问·宣明五气篇》:“肝为泪”,今肝虚不足，不能制约泪液则泪溢不止，治疗须用补肝制泪之法。[李传课.云南中医杂志,1985,(3):62]病案举例(泪溢症)五、肾

（一）主要功能1、主藏精《素问.六节藏象论》:肾者主蛰，封藏之本，精之处也。《素问.上古天真论篇》：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。《灵枢.本神》：肾藏精，精舍志。理论内涵：（1）肾藏精气，主生长发育和生殖。（2）主脏腑气化明.张介宾《景岳全书》：命门（肾）为元气之根，水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。常见病机：肾精不足→小儿生长、发育迟缓。肾精亏损→早衰（发脱齿摇，头晕耳鸣，记忆力减退，性机能低下），不育、不孕。命门水火不足

→全身脏腑虚衰病案举例（阳痿）夏某，男，54岁，工程师。阳事不兴5年，素体虚弱，不耐严寒酷暑，冬日自觉形寒肢冷，夏季尤苦烘热不适，平时常有头昏鼻塞，嗅觉失灵。舌淡红，苔薄白，脉细弱。辨证：肾气亏虚，阴阳失调，营卫不和。治法：补益下元，调和阴阳。方药：炙桂枝6，炙甘草药6，煅龙骨20(先煎)，煅牡蛎25(先煎)，炒白芍20，川百合12，褚实子10，甘祀子10，山萸肉10，仙灵脾10，鬼馒头10，服药2月余，病情向愈，体质增强。病案举例（阳痿）按:本病例实为肾之阴阳均不足，且有营卫失和表现。阴阳两虚，则阴阳双补。故用桂甘龙牡汤加仙灵脾补肾阳；杞子、山萸肉、百合、褚实子补肾阴；加用白芍，暗合桂枝汤以调和营卫。鬼馒头有起痿之力，褚实子亦是起痿良药。《药性通考》曰：“褚实子，阳痿能起。”。本方药虽平淡，但配伍严谨，5年痼疾，仅服药2月，竟获痊愈。[顾锡镇.周仲瑛治疗阳疾验案6例.北京中医,1995,（5）:3]病案举例（不育症）李某，男，36岁。结婚5年余未育。近3年来经多方诊断与治疗仍未得子，来诊时见：形体消瘦，面色晦暗，腰膝酸软，全身乏力，常伴有头晕耳鸣，性欲低下。舌质淡，苔白，脉沉细数。精液常规示：精液量1.6ml，活动率38％，活动力属a级8％、b级7％、c级23％、d级62％，精子计数为1.2×1O6／ml。西医诊断：原发性不育症。辨证：肾阳虚衰，肾精亏损。病案举例（不育症）方药：生精助育汤（菟丝子15，枸杞子10，山药15，山茱萸10，覆盆子10，韭子15，鹿角胶15，泽泻10，茯苓10，怀牛膝10，黄精15，仙茅10，仙灵脾10）加杜仲15，川断15。每天1剂，水煎分2次服，3O天为1个疗程。并嘱其节房事，调情志。再诊时，腰酸、乏力、头晕、耳鸣已大减，面色红润，精神尚可，舌质淡，苔白，脉细缓。继服2个疗程，经精液常规化验示：大多指标已正常，继服上方。服至5个月时，患者欣喜告之其妻已孕。[门波.生精助育汤治疗男性不育症105例.中国民间疗法，2005，（13）12：34]病案举例（更年期综合征症）胡某，女，54岁，以面部烘热汗出2年余，加重伴失眠、烦乱两个月为主诉来诊。绝经已4年，两年多来时有突然头面部烘热汗出，自服更年康等乏效。近两个月上症加重，伴失眠多梦，情绪烦乱不宁。口干渴，大便秘结，3~5日一行。舌质红，苔薄黄，脉细滑而数。辨证：阴虚火旺，心肾不交。治法：滋阴降火，交通心肾。方药：炙百合，生地，玄参，麦冬，盐知母，白芍，黄柏，川黄连，钩藤，生龙牡，珍珠母，炒枣仁，川牛膝，肉桂，生甘草。6剂，二诊时患者面部烘热汗出减轻，失眠及烦乱不安改善，大便稍干，2~3日一解。前方去川黄连，加柏子仁，6付继服。三诊时烘热汗出显减，睡眠明显改善，情绪稳定，大便转常。病案举例（更年期综合征症）按：本证系水亏火旺，阴虚阳亢，心肾不交，君、相二火扰动心神所致。治当以滋阴降火、潜阳敛阴、宁心安神为要。给以百合地黄汤、酸枣仁汤、交泰丸三方化裁。百合地黄汤治心肺阴虚内热，心神不安，甚至神志恍惚不定之“百合病”；酸枣仁汤功具养阴清热、宁心安神，原治“虚劳虚烦不得眠”；交泰丸则寒热并用，一以清心泻火，一以引火归原。三方合用，与该患之病情颇符。加玄参、麦冬、白芍以增滋水养阴之效；配钩藤、黄柏以强清泻君、相二火之功；伍龙、牡、珍珠母以助潜阳敛阴,重镇安神之力。病案举例（更年期综合征症）经验体会：张晓峰教授(陕西中医学院)认为，绝经前后诸症的病机核心是肾虚。但肾虚又有阴虚、阳虚之别，若肾阴虚者，每多兼及心、肝两脏，即水亏火旺，肾水不能上济心火，使水火不济，心肾不交，导致虚火上扰头面和心神；而肝肾乙癸同源，水不涵木则肝阳上亢，以致龙雷之火上扰清宫、清窍。若肾阳虚则多影响及脾，火不暖土，脾肾阳虚，温运、生化失司，以致虚寒内生，水湿困遏。治疗当平衡阴阳,燮理诸脏。[董鹂芸.张晓峰治疗绝经前后诸症经验举要.现代中医药,2008,(1):1]（二）主水《素问·逆调论》：肾者水脏，主津液。《素问·水热穴论》：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。理论内涵：（1）促进肺脾对津液的输布、排泄（2）蒸化膀胱之津液，升清降浊。常见病机：肾阳不足，津液不化→

水肿、尿少肾气不足，固摄无力

→

小便清长，遗尿，尿失禁病案举例（肾病综合征）王某，男，57岁。双下肢水肿4月余，尿蛋白3+，尿蛋白定量3.6g/24h，血白蛋白21.8g/L，西医诊断：肾病综合征。诊时双下肢水肿，按之凹陷，乏力，头晕，腰背酸，脘腹胀，胃纳欠振，大便调，舌淡红有齿印，苔薄白，脉细。辨证：脾肾气虚，水湿逗留。治法：益肾健脾，渗利水湿。方药：生黄芪、潞党参、白术、茯苓皮、陈皮、川断、桑寄生、菟丝子、金樱子、牛膝、泽兰、泽泻、车前子、蛇舌草、青风藤、茅芦根。另：雷公藤多苷片20mg，3次/d。2月后，肢体水肿渐消退，尿蛋白1+，方中酌减车前子、茯苓皮、茅芦根等淡渗之品，继以益肾健脾、清利和络方调治，数月后尿蛋白转阴，血白蛋白正常。病案举例（肾病综合征）按：本案诊断为肾病综合征。患者年届五旬，正气渐衰，脾肾两虚，脾虚失于运化，肾虚封藏失职，水液代谢障碍，清浊不分，故下肢水肿、大量蛋白尿。治当标本兼顾，益肾健脾治其本，渗利水湿治其标。脾气健运，肾气充沛，则气化水行，精关得固。由于病程绵长，久病入络，加之膜性肾病因免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮细胞下而致病，有人认为此乃“湿热胶着成瘀”，故后期治疗尤应重视清利和络，雷公藤的用量较大。[庞洁.益肾清利法治疗慢性肾炎蛋白尿验案4则.江苏中医药,2011,(2):53]3、主纳气《难经》：呼出心与肺，吸入肾与肝。理论内涵：肾摄纳肺气下降，维持吸气的深度。常见病机：肾不纳气→肺失肃降：呼吸浅表，或呼多吸少，动则气喘。病案举例（哮喘）王x，男，46岁，干部。哮喘、多嚏涕20余年。平素易感冒，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，畏寒，四肢不温。近3月来哮喘频发，每周发作2~4次，动则喘甚。发作时，胸部憋闷，时有汗出，喉中渡渡痰鸣，咯痰不利，喉鼻痒感，痒则呛咳。面色苍白，舌红苔白，脉沉细。辨证：肾不纳气。治法：补肾纳气，化痰止咳平喘。方药：山萸肉12，山药、云苓、泽泻、