理赔调查案例分享

理赔调查概述(ɡàishù)及案例分享共三十页

一、人身保险概念及简介二、人身保险调查（疾病部分(bùfen)）三、案例分享共三十页一、人身保险概念(gàiniàn)及简介定义：指以人的生命(shēngmìng)或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。分类：（1）人寿保险（2）人身意外伤害保险（3）健康保险共三十页人寿保险(rénshòubǎoxiǎn)定义(dìngyì)：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。定期寿险、终生寿险等共三十页健康(jiànkāng)保险疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦(tòngkǔ)或不健全疾病三要素：a、必须是由于明显非外来的原因所造成的b、必须是非先天的原因所造成的c、必须由于非长存的原因所造成的共三十页健康保险(bǎoxiǎn)主要险种医疗保险(bǎoxiǎn)、疾病保险(bǎoxiǎn)、收入保障保险(bǎoxiǎn)和长期护理保险(bǎoxiǎn)疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。共三十页人身保险(rénshēnbǎoxiǎn)调查定义：调查人员根据理赔审核的需求，对部分保险事故事实、保险合同成立的基础进行核查，并提供(tígōng)客观真实的事实依据，为保险事故核赔处理提供(tígōng)支持。目地：a、还原事故真实面b、查处保险欺诈共三十页二、人身保险调查（疾病(jíbìng)部分）

在理赔调查过程中，几乎所有的理赔案件都会涉及到事故(shìgù)者身体健康状况，而所有与身体健康相关的理赔调查，都会涉及一个地方----医院。因此在日常理赔调查走访中，医院诊治材料的调取和解读是理赔调查的重要环节，所以在调查前就要掌握事故(shìgù)者的疾病特点并结合提调人的需求，确定调查方向。共三十页就医(jiùyī)流程1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就诊时间，挂号科别等2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地，形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、家族病史、传染病史等），之后根据实际情况进行相应的诊疗及检查(jiǎnchá)3、经相关检查结果，确定治疗方案。共三十页调查(diàochá)手段1、调取被保险人的完整就诊资料2、医保排查(páichá)3、咨询主治大夫共三十页共三十页典型(diǎnxíng)欺诈类事故的表现与分析欺诈事故动机(投保过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）自杀为了留给家人一笔财富。极度强烈的自杀欲望与谋取保险金的动机极有可能产生于投保前，因此投保过程的了解至关重要。制定自杀计划，实施自杀。一般在投保后一段时间内进行。当事人对自杀过程比较了解，在事故现场会遗留一定的痕迹。故对死亡过程的现场勘查很重要。受益人隐匿或编造意外事故假象。受益人通常会隐瞒当事人生前的一些异常行为举止，但调查过程中会发现一些反常现象。自残为了高额残疾保险金铤而走险，之前面临财务的困境。改动机通常产生于投保前，并主动购买意外高额险制定自残计划，自己或伙同他人实施自残。致伤经过通常成为当事人及调查人的关注重点，因此对事故过程的详细了解非常必要。报案、索赔阶段极力主张意外。调查过程中，往往会首先发现一些重要的隐瞒项目，如财务方面的不实告知。带病投保本人已经患有疾病，为减少庞大的医疗费开支而投保。该动机通常产生于投保前，因此主动投保的可能性比较大。对疾病的发生、发展、治疗比较清晰。因此调查过程中对当事人病程的了解有助于对病史的判断。对医院、保险公司隐瞒病史。调查过程中，会发现一些病史线索，但受益人均极力回避或否认。共三十页典型欺诈类事故(shìgù)的表现与分析欺诈事故动机(投保过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）假死谋取高额死亡保险金。该动机通常产生于投保前。假报失踪或寻找替身、制定假死计划。当事人对事故过程的安排比较周密，保险公司对死者身份或失踪事实的认定有一定困难。开具虚假证明、伙同他人欺骗保险公司。调查过程中会发现被保险人在财务方面存在严重不实告知。谋杀受益人因追求高额保险金致保险人死亡。该动机通常产生于投保前。制定详细的杀人计划。因事故的发生过程比较蹊跷，事故过程通常作为调查重点。受益人编造保险事故欺骗保险公司。调查过程需要借助司法机关力量才能明确事故性质。倒签单为减少就诊而导致的经济损失。该动机产生于投保前，且投保迅速。事故发生正常治疗。仅在时间上存在疑点，事故过程看上去相对正常。针对保险事故的发生时间进行隐瞒。全部签单过程是调查的重点。共三十页典型(diǎnxíng)欺诈类事故的表现与分析欺诈事故动机(投保过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）冒名治疗借用他人保单降低医疗费的开支。动机产生于事故发生后。正常治疗。就诊过程中，编造患者信息。对身份隐瞒，申请材料表现看起来正常。对身份核实的要求不予配合。编造事故已经发生了责免或拒付的事故，为获取保险金而报称其他事故。该动机产生于事故发生后。对事故所导致的理赔结果有清晰的认识并着手索赔。由于事故过程涉及责免可能性较大，故对事故前后的调查较为关键。事故发生后设法用各种途径隐瞒，并找事故处理机关开具正常的理赔资料。调查过程中会搜集到有关事故的多种传闻。共三十页典型欺诈类事故(shìgù)的表现与分析欺诈事故动机(投保过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）保险欺诈事故不同原因造成的谋取保险金不良企图或动机。绝大多数情况下，欺诈动机产生于投保前或复效前，属于计划性欺诈的范畴，故将投保过程视为欺诈所经历的必要过程之一。这个过程中所表现的特异性现象可以作为评估欺诈程度的重要依据。提前预知保险事故的发生、后果或预测到索赔结果。欺诈类案件中，当事人或被保险人通常对保险事故过程“先知先觉”，这与风险的不确定性相矛盾，故事故过程也可视为欺诈所经历的阶段之一。针对保险事故过程可以挖掘特异性现象。刻意隐瞒真相并实施一系列相关行为的事实。受益人的索赔过程与保险人的审核、调查过程是欺诈处理的最后阶段，也是调查人有所作为的阶段，是积累特异性现象的主要阶段。共三十页三、案例(ànlì)分享案例一：自断胳膊报假案费尽心机为骗钱被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男子朝他的面部猛击了两拳后，又拔出一把菜刀威胁他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000元人民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士”手表，便要他脱下手表。他说手表脱不下来，那男子便将他的左手反别至背后，几刀猛砍将他的胳膊砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在手臂被砍断后立即逃走(táozǒu)，路上拦了一辆出租车，是出租车司机送他到医院。

共三十页案件(ànjiàn)解析一、作案现场没有大量的喷溅血迹。二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定，断肢并非林如波所说是被“两刀”砍断的，是至少被切砍了7刀，而且(érqiě)每一刀的刀距都很近。其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。共三十页案例(ànlì)二、猝死案件被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外(yìwài)身故理赔金，死亡证注明：意外(yìwài)身故共三十页案件(ànjiàn)解析1、本次为单方事故(shìgù)，被保险人骑电动车摔伤后死亡2、排查被保险人既往病史及就诊情况3、事故地走访共三十页案例三、柳某高坠走访(zǒufǎng)目击者突破案寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要(zhòngyào)的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要(zhòngyào)。保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。共三十页现场勘察情况：1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2米，楼下出口处有一小卖部。2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹，尸体坠落点距楼体2米左右。3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上，头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表有明显损伤(sǔnshāng)，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜架。共三十页走访小店店主，经了解被保险人从租房到事发，时间间隔大约三天，当时有一女子到店内，情绪异常，对店主讲“有人要出事，去找开电梯的人”，当店主绕到楼前时，看到被保险人坠到离地面不足1米处，已来不及采取任何措施(cuòshī)。同时小店店主提供了一个重要的线索——该情绪异常的女子自称是被保险人的同事，并把一份遗书交给了被保险人的亲属。共三十页案例(ànlì)四：中暑身故今年夏天，钱女士步行回家时，突然(tūrán)晕倒，几个好心的路人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是，保险公司拒绝理赔共三十页解析(jiěxī)对于中暑(zhòngshǔ)可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑(zhòngshǔ)来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，在很大程度上中暑(zhòngshǔ)是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑(zhòngshǔ)不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。共三十页案例五：车内睡觉(shuìjiào)一氧化碳中毒某同事发现两名工友(gōngyǒu)躺在一轿车内，口吐白沫，昏迷不醒。后来同事砸开窗户，将两名同事送往医院治疗。经医生初步诊断，两人疑吸入大量汽车废气，导致一氧化碳中毒，后经同事介绍，当天天气较炎热，两名工友到车里午休，后来到上班点的时候，见俩个人毫无动静才去查看，发现二人口吐白沫，昏迷不醒。共三十页解析(jiěxī)车内空调使用不当就会发生一氧化碳中毒，轻者会出现昏迷，重者会致人死亡。下列三种情况，司机慎开空调。1、车刚启动时汽车在阳光下暴晒后，司机进入车内会感觉闷热。此时，启动车后关闭车窗，打开空调，起不到空气循环的作用。正确的做法是，先把所有车窗都打开，启动外循环，把热气排出去，等车厢内温度下降后再开启空调。2、停车休息时减速停车时，发动机燃烧不充分，尾气中会产生大量一氧化碳。如果此时车子停放于一个相对封闭的空间，如关上门的车库、地下停车场等，因车内空调打开，车窗紧闭，车内空气对流困难，尾气中的一氧化碳、二氧化硫等有害气体就会漏进车内，并逐渐积聚、浓度升高，从而发生中毒事件。3、车内吸烟时在车窗紧闭、空调开启的时候抽烟，烟雾一时无法排出，会对车内人员的眼睛(yǎnjing)和呼吸系统产生刺激。同时在开空调的车内吸烟后，随烟草燃烧的一氧化碳、二氧化碳等有害物质不易消散。易发生中毒。共三十页案例六：钓鱼触电(chùdiàn)身故2007年6月29日是个晴朗的日子，安徽省砀山县葛集镇韩新庄行政村李某在忙完农活后，约了2个同村朋友到村子附近的河边去钓鱼。3人在河边边聊天边钓鱼，大约过了一个多小时，由于鱼儿迟迟不上钩，李某换了一处河水较深的地方继续垂钓，果然几分钟后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋地起杆收线。这时不幸发生了，李某的鱼线高高收起后挂在了附近的高压电线上，只听到李某断断续续的说了句"坏了，忘记高压线了……."，随后便仰天倒地。同伴紧急呼叫120，李某被送到砀山县人民(rénmín)医院抢救无效身亡。共三十页案例(ànlì)七：溺水的精神病患者在A庄的某河段，一个钓鱼者发现一个漂浮物疑似尸体，随即报案