李丽医生：IgA肾病是一种什么疾病

IgA肾病是一种什么(shénme)疾病北京(běijīnɡ)国康医院共四十六页一、首先要明确几个观点1.肾脏的基本结构：细胞和基质2.肾脏的功能由其固有细胞的功能状态所决定3.肾脏病的概念：是肾脏固有细胞受损后表现出来一系列的临床综合征。固有细胞受累(shòulěi)种类不同，其病理类型不同。共四十六页二、IgAN肾病是一种什么样的肾病？IgAN它与肾脏固有细胞有何关系呢？（提问(tíwèn)：系膜细胞受损）IgAN就是系膜细胞病。那么我们来首先回顾一下以前讲过的知识：1.系膜细胞所处的位置（图示）共四十六页共四十六页1.系膜细胞(xìbāo)所处的位置（图示）共四十六页共四十六页共四十六页2.系膜细胞功能:①对于肾小球毛细血管袢有支持和保护功能②具有收缩和舒张功能，作用表现有：a：控制小球(xiǎoqiú)内的血流量b：调节小球的滤过面积及滤过膜的通透性c：系膜细胞表面上有免疫受体，如FC，C3b受体及能与IgA结合的去唾液酸蛋白受体，参与免疫反应及IgA的清除d：系膜细胞有合成和分泌功能，合成多种细胞因子和生长因子共四十六页三、IgAN发病机制原发性IgAN的共性是“系膜区有弥漫性的IgA沉积，肾小球对IgA的沉积有不同的反应，沉积的IgA能否引起IgAN取决于肾脏组织之间的相互作用，最终决定是否诱发(yòufā)IgAN，而IgAN的严重程度及进展速度、预后如何决定于下列几个因素：共四十六页1.体内合成和释放的与系膜细胞有特殊亲和力多聚IgA1的能力及多聚IgA1在循环中持续的时间2.系膜细胞对IgA沉积的易感性3.系膜细胞接触沉积物IgA后触发(chùfā)炎症反应的能力共四十六页4.肾脏组织对局部炎症损害后的反应，是进一步放大炎症反应还是对炎症反应产生自限性呢？还是出现小球硬化、小管萎缩(wěisuō)，间质纤维化，最终发展为尿毒症。共四十六页系膜细胞所沉积的IgA主要源于血液循环，其性质是分泌(fēnmì)型IgA1亚型的多聚体（PIgA1），系膜细胞对沉积在系膜区的IgA的反应能力是导致IgAN的关键。共四十六页免疫复合物IgA致肾病的原因分析如下：1、IgA肾病患者的粘膜免疫功能缺陷，约有35%~50%的IgA肾病患者的血清中IgA含量过高，其原因是与人体的细胞免疫和体液免疫功能失调有密切关系。分泌型的多聚IgA1是B细胞产生的。而B细胞产生的IgA则是受T细胞的调控。所以(suǒyǐ)T细胞免疫调节功能紊乱会导致B细胞功能失调从而使B细胞产生过量的IgA，但是外周循环中IgA水平增高，并不一定都在系膜区沉积，且与IgA肾病严重程度关系也不大，仅与那些与系膜细胞有特殊亲和力的IgA分子，且在循环中蓄积到一定程度才有可能引发IgAN。共四十六页2、IgA肾病患者中IgA分子结构异常，异常结构的IgA在体内转变为自身抗原、诱导机体产生抗体形成自体抗原-抗体复合物沉积(chénjī)在系膜区。最新研究发现健康人的肾脏移植到IgA肾病患者身上，同样也会发生IgA肾病。共四十六页3、IgA肾病患者系膜细胞表面上的“去唾液酸糖蛋白受体”异常，使沉积在系膜区的IgA不能被清除，所以会导致大量的异常的IgA在系膜区沉积。但是并非所有系膜IgA沉积一定伴有肾小球炎症。有IgA沉积的系膜也并非不可逆。研究发现，有潜隐IgA沉积的肾脏移植到没有IgA肾病的尿毒症患者体内，所供肾体系膜沉积的IgA可以消失。所以只有当IgA沉积的速率超过了它的消除(xiāochú)能力，或者沉积的本身影响了系膜的清除能力，才有可能诱发IgA肾病。共四十六页4、IgA沉积后的肾脏损伤系膜区IgA受体与多聚体IgA1结合后可以触发系膜细胞向炎症细胞和纤维细胞表型转化(zhuǎnhuà)，这就说明系膜细胞增生性病变是对IgA沉积后的反应。IgA与系膜细胞接触后能触发炎症呈瀑布样反应，促使系膜细胞分泌多种炎性介质，如血小板活化因子、白介素-6、肿瘤坏死因子等等引发单核细胞释放多种炎症因子，促成炎症反应进一步扩大，加重肾小球炎症。共四十六页四、IgA肾病系膜细胞病，系膜细胞受损伤后肾脏病理生理学变化。1、系膜细胞受损后，首先出现增殖与增生，并且“呈”瀑布样效应来损伤其它(qítā)固有细胞，促使肾小球硬化。2、系膜细胞受损后出现收缩和舒张功能不协调，造成肾小球内血流动力学改变。表现在系膜细胞受损，肾小球毛细血管收缩，管腔变细，肾小球内有效灌注量下降，滤过面积减少，导致小球滤过率下降。共四十六页3、系膜细胞受损，胶原合成能力下降，影响系膜细胞对受损伤的基底膜的修复。4、系膜细胞受损后，合成基质金属蛋白酶的能力下降，以致(yǐzhì)对细胞外基质的降解能力降低，细胞外基质合成与降解的动态平衡被打破，致使大量的ECM沉积，系膜细胞凋亡、坏死、消失，并迅速被ECM所取代，加速肾脏纤维化的进展……5、系膜细胞异常凋亡是导致IgA肾病关键。共四十六页五、系膜细胞受损后病理变化1、系膜细胞增生和基质增多（正常＜3个/区），也是IgA肾病最基本的病变。根据(gēnjù)其分布特点将其分为：弥漫性增生，局灶性增生，球性增生和节段性增生。IgA肾病的病理变化包括：系膜增生、血管襻节段坏死，新月体形成，局灶节段小球硬化。早期是以系膜细胞增多为主，继而基质逐渐增多。另外，小球与小球方向的变化程度不一，是IgA肾病的另一个特点，系膜增生严重时可插入到内皮下，构成毛细血管襻节段双轨，很少出现弥漫双轨，可有毛细血管襻坏死，伴有新月体形成。共四十六页

新月体的形态多种多样，有小细胞新月体，大细胞新月体和纤维新月体。临床上肉眼血尿发生一个月内行肾活检，者可发现新月体形成明显增加，部分IgA肾病患者可出现(chūxiàn)局灶节段硬化样病变，不伴有明显的增生性病变，一般蛋白尿较多，多伴有足细胞的损伤，随着硬化病变的不断增加，可出现(chūxiàn)小球的轴性硬化，非球性硬化，晚期出现(chūxiàn)全球硬化。

2.肾小管萎缩，肾间质纤维化一般于肾小球全球硬化相伴随是预后不良的重要因素。共四十六页共四十六页共四十六页共四十六页六、IgA肾病病理分级异常(yìcháng)的IgA在系膜区沉积是IgAN主要的病理改变，其病理类型可分五型：

分型类型肾小球变化肾小管间质变化Ⅰ型轻微病变型光镜下：大多数肾小球正常，少数不伴小管间质改变。区域可能(kěnéng)系膜细胞增大或基质增多。Ⅱ型轻度病变伴小的肾小球系膜增大，硬化，粘连受累无小管、间质损害。节段性增生型。的不足50%，罕见新月体。Ⅲ型局灶节段硬化肾肾小球系膜细胞弥漫性增生并伴可出现小管、间质的小球肾炎型。基质增多，多伴局灶节段性加重，水肿和浸润。偶见粘连，新月体型成。Ⅳ型弥漫系膜增生肾小球均有弥漫性系膜增生和硬可见有荒废的肾小球、和硬化型化，伴有不同程度的细胞增大和小管萎缩、间质炎症不规则分布明显。Ⅴ型80%以上的肾小球弥漫性硬化或小管间质病变严重。

40%以上的皮质小管萎缩。可见呈阶段性或全球硬化。透明变性、球囊粘连，50%以是有新月体形成共四十六页共四十六页共四十六页共四十六页共四十六页七、IgAN肾病的临床表现1、发病特点：年龄：儿童3——15岁，平均8岁。成人平均年龄25岁。性别：男性多于女性，一般3：1.遗传性：有IgA结构异常的患者，可呈现(chéngxiàn)家族聚集现象。因为系膜细胞上有IgA致病的特异性受体，介导了IgA的沉着而发病。共四十六页2、临床特点：多为隐匿性起病(qǐbìnɡ)，多继发于上呼吸道感染后或泌尿系感染，或倡导感染。以IgAN发病的其潜伏期多与呼吸道感染有同步性，多为1~3天。共四十六页3、IgAN的临床分型及其特点I型：肉眼血尿型

此型多继发于上呼吸道感染或受凉、过度劳累、预防接种、肺炎、肠炎等粘膜性疾病的基础上出现的血尿。尿液呈褐色或洗肉水样，血凝块少见，且免疫潜伏期最短，持续时间数小时到一周后自行缓解。而感染后肾小球肾炎（急性肾炎）则是在感染后7~14天才出现血尿。反复肉眼血尿型，其预后较好，而只有一次孤立性肉眼血尿发作者预后要差，因为(yīnwèi)它常常合并肾病综合症及高血压，甚至出现急性少尿、急性肾衰，可能与红细胞管型堵塞肾小管及小管坏死有关。共四十六页共四十六页II型：尿检异常型特点：发病非常隐匿，根据是否合并且血尿(xuèniào)，又分为两类A、仅为持续性镜下血尿，无蛋白尿、高血压，病例多以“系膜增生性病变为主”，肾间质和血管病变不明显。B、为持续性镜下血尿伴有轻度蛋白尿。此类多见，且蛋白定量一般小于1.0/24h，不伴有高血压及固有细胞功能减退，其病理变化变异较大，以系膜增生性病变到肾小球固有细胞硬化(yìnghuà)、间质病变轻重不一。共四十六页共四十六页III型：大量蛋白尿型（肾综型）

蛋白定量超过2.0/24小时以上是IgAN预后不良的因素之一，此型一般发生在“小球病变严重的病例”，多出现局灶阶段性肾小球硬化(yìnghuà)样病变，伴有足细胞损伤，较广泛的小管间质损害或新月体形成。如果突然表现持续性蛋白尿，无肉眼血尿及高血压史，又可分为两种类型：共四十六页A：典型(diǎnxíng)的“三高一低”肾综型，其病例改变以轻度系膜增生为主，一般无固有细胞的硬化和明显的间质改变。B：大量蛋白尿，但浮肿不明显，常有夜尿增多，临床上称为“干性肾病”，其病理变化为：肾组织中有广泛的肾小球固有细胞硬化、间质纤维化、病程迁延预后不良。共四十六页共四十六页IV型急性肾功能衰竭型特点：起病(qǐbìnɡ)急，进展快，预后差，病理上又分两种类型：A、肾组织内有大量的新月体形成，有血管炎样病变ANCA（+）B、由于肉眼血尿期间，大量红细胞管型阻塞肾小管，接受抗凝药物治疗的患者更易出现大量的红细胞管型。共四十六页共四十六页V型慢性(mànxìng)肾功能不全型（终末期型）此型发病初期，肾组织内多为纤维化形成中的“炎症反应期”，肾小球固有细胞的功能，尤其是“滤过功能”是处于高滤过代偿状态，GFR不会下降。随着肾脏纤维化的进展，