医学理论课件 休克的目标指导性治疗幻灯

休克的早期目标指导治疗谢志毅循环支持中的问题用什么指标判断治疗有效？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？用什么指标判断治疗是否充分？是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？

常用指标传统指标——

新指标全身性指标——

局部性指标循环指标——

代谢指标床旁指标——

实验室指标高技术需求——

低技术需求Porter等的综述认为乳酸、碱剩余、pHi三个指标在创伤后24小时内如果不能都达到正常，至少应使其中一个正常Elliott的综述推荐了乳酸、碱剩余、pHi、动脉-静脉CO2差的正常简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌治疗终点目标指导性治疗

（GDT）预设目标治疗措施量化调整及时监测出现休克限时完成预设不同目标的GDT以超正常氧输送作为目标

超正常全身氧输送指数超正常全身氧消耗指数

超正常心指数没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率Heyland等回顾发现

“以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”

Kern等16回顾了21个研究发现“当患者能够早期达到最佳目标，同时对照组死亡率>20%，且治疗方案能够使治疗组与对照组间目标数值有统计学差异的情况下，超常值与正常值比较可以降低死亡率”“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”以其他PAC测量指标为目标

正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996

在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率

Sandham20031994例年龄>60、ASA危险分层III–IV级的手术患者，随机分组研究组术前放置PAC，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施

结果住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%）6个月和12个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）以全身性代谢指标作为目标传统指标＋

血乳酸碱剩余显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多Boyd等对高危险因素围手术期患者研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I>600，但是继续增加直到乳酸正常对照组54例采用常规治疗结果两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异氧输送值为两组分别为399和597

（P<0.001）研究组死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并发症发生率显著降低乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，很多其他因素可以混杂其中洗出效应但大量研究认为乳酸及其衍生指标作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的反映碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰

以局部组织灌注指标为目标

传统指标＋胃粘膜内pH

经皮氧分压和皮下氧分压显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态能够在入院12-24小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标GDT研究没有得到阳性结果但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值早期目标指导性治疗2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-13771997.3——2000.3共263例严重感染或感染性休克患者入选标准满足2项SIRS标准在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后

收缩压仍≦90mmHg

或乳酸>4mmol/L排除标准<18岁、怀孕急性脑血管事件急性冠脉综合征急性肺水肿哮喘持续状态心律失常（作为主要诊断）不能放中心静脉管活动性胃肠出血癫痫发作药物过量烧伤、创伤需要急诊手术肿瘤未治愈（化疗期间）免疫抑制(因器官移植或全身疾病)未复苏或上级命令限制protocol完成目标

中心静脉压

8-12mmHg

平均动脉压

≧

65mmHg

尿量

≧

0.5ml/kg/h

ScvO2≧70%

对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗（在急诊室停留时间6.3±3.2小时）研究组在急诊室立即进入GDT程序，并至少持续6小时后住院（在急诊室停留时间8.0±2.1小时）P<0.001

到达急诊至入选时间平均(h)

1.5±1.7VS1.3±1.5在急诊室治疗后所有预设目标实现率：研究组为99.2%对照组为86.1%

ScvO2>70%两组实现率

60.2%VS94.9%(P<0.001)6小时内研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组心率、CVP、乳酸、pH值没有差异7-72小时EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组CVP相似72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组

13.0±6.3vs.15.9±6.4

住院死亡率研究组30.5%，对照组46.5%

在急诊室6小时内研究组输血量多输液量高于对照组40%应用正性肌力药多但在72小时内总体输液量、应用正性肌力药比率两组相似即对照组在ICU内输液更多总输血量差102ml两组死亡原因比较对照组有更多死于突然心血管系统崩溃两组死于MOF的无差异平均每7个severesepsisorsepticshock患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡质疑的问题CVP不能很好的代表血管内容量SmvO2andScvO2与心输出量和组织氧合相关性不好应用红细胞增加SVO2是否恰当红细胞不增加氧利用陈旧红细胞可能导致组织缺氧对照组死亡率

(46.5%)过高近期两个大型研究28天死亡率为30.8%和38.7%分别包含1690和2314患者，而评分与本研究接近作者的回答ScvO2低你管不管?SmvO2orScvO2下降和乳酸上升，不管CI多高,提示氧供依赖，需要进一步复苏输血有问题吗?高危险因素老年患者并心血管疾病者，HCT>30%改善死亡率EGDT组13.7%患者当CVP、MAP、HCT达标后,ScvO2仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗有研究对照组的死亡率达48.4％反映疾病严重程度的评分系统不能反映1天之内的变化有关SVO2 的前期研究Theroleofcentralvenousoximetry,lacticacidconcentrationandshockindexintheevaluationofclinicalshock:areview.

Resuscitation.RadyMY.1992Aug-Sep;24(1):55-60.

Continuouscentralvenousoximetryandshockindexintheemergencydepartment:useintheevaluationofclinicalshock.

AmJEmergMed.RadyMY,RiversEP.1992Nov;10(6):538-41.

ResuscitationofthecriticallyillintheED:responsesofbloodpressure,heartrate,shockindex,centralvenousoxygensaturation,andlactate

AmJEmergMed.RadyMY,RiversEP,NowakRM.1996Mar;14(2):218-25.

CentralVenousOxygenSaturation/LactateIndexAsAnEarlyOutcomePredictorInSevereSepsisAndSepticShockChest.HBryantNguyen,

EPRivers

.Oct,2000Centralvenousoxygensaturationmonitoringinthecriticallyillpatient.

Curr

Opin

CritCare.RiversEP,AnderDS,PowellD.2001Jun;7(3):204-11.

ScvO2的意义正常范围反映的本质是DO2&VO2关系技术改进SVO2的临床应用其下降提示问题加重大量研究证明了在AMI、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作用为什么用ScvO2约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧时间、地点的要求SmvO2VSScvO2非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能准确反映