老年人用药六大原则

ADR↑老年人多病共存、多科就诊

多药合用依从性↓卫生资源消耗↑药理学增龄性变化老年人对ADR敏感性↑ADR风险↑多病共存、多药合用药物(yàowù)-疾病相互作用↑

药物-药物相互作用↑

每10年↑3.3%（成年人为1.4%）住院老年人ADR发生率20-30%

比成年人高2-3倍

2种药相互作用几率6%同时用5种药相互作用几率50%8种药相互作用几率100%并非所有(suǒyǒu)药物相互作用都引起ADR，但这种潜在危险性↑ADR↑共四十六页

生活质量↓

医疗需求↑30%ADR需就医

死亡率↑药源性死亡已成人类第四大死因(sǐyīn)

老年人占药源性死亡的51%主要受害者

↓ADR已成为老年人治疗的三大目标之一

↑生活质量

↑生存期

↓ADR

门诊(ménzhěn)

1.5%急症1-4%住院5-30%老年人ADR老年人治疗目标共四十六页老年人用药原则(yuánzé)现况明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌(jìnjì)或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名、用法、用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食选药原则剂量原则使用原则广泛推荐的原则共四十六页面对(miànduì)病人用不用药？受益原则用几种药？五种药物原则用多大量？少量原则何时(héshí)用药？择时原则出现不适？暂停原则用药多久？及时停药原则共四十六页一.受益原则

1、为什么要采用(cǎiyòng)受益原则（1）老年人ADR发生率高（27.3%）

年龄愈大，发生率愈高

年龄本身并不是独立危险因素，其风险来自与年龄相关因素药物(yàowù)不良反应发生率（%）增龄性改变各种疾病保健服务体系不合理用药共四十六页（2）老年人ADR危害大生活(shēnghuó)质量就诊、住院易误诊漏诊致残致死费用

（3）老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半发生率高老年人ADR危害(wēihài)大死亡率高老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则↓↑↑共四十六页药物治疗中的关键决策

原则权衡药物利弊方法

①

循证医学②药物学（Beers标准）

意义

①用药前提（药物受益(shòuyì)/风险>1）②↓ADR

药物的应用(yìngyòng)着重于安全性和有效性，但临床上往往只着重于疗效而忽略其可能造成的损害，导致了ADR。如能在用药时评估其受益/风险，便能减少ADR的发生。①疾病风险①ADR有多重②药物所起作用②ADR持续多久③成功几率③ADR发生率复杂而难以完成的工作2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险>1只有药物治疗的受益>风险的情况下才可用药

有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药

（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物

革兰氏阴性菌感染三代头孢﹑氨基糖甙类共四十六页无危险(wēixiǎn)因素（卒中或TIA、DM、高血压、﹥60岁）NVAF成年人

不抗凝每年发生抗凝治疗并发(bìngfā)出血

脑卒中0.6%危险每年1.3%

不需抗凝治疗用药受益/风险＜10.6/1.3①循证医学共四十六页2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估安慰剂组40个医疗中心(zhōngxīn)

16000名妇女治疗组雌激素+孕激素×5.2年

(信美力)(安宫黄体酮)

髋骨骨折危险性

34%

结肠癌危险性

37%受益/风险＜1乳腺癌危险性

26%

心血管事件危险性39%

106%

中风危险性

41%HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂(SERM)

不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱、雷诺昔芬71%共四十六页MORE(More

OutcomeofReloxifene

Evaluation)25个国家180个医疗中心安慰剂组7705名绝经后妇女雷诺昔芬60mg/d×2年一年新发椎体骨折危险性68%3年内首次(shǒucì)椎体骨折危险性55%3年内多处椎体骨折危险性93%受益/风险>13年内新发非椎体骨折危险性47%10年后新发乳腺癌的危险性72％雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用共四十六页

3种↓病死率药物→ACEI+β受体阻滞剂＋醛固酮受体拮抗剂

１-2种改善症状药物→利尿剂（水肿）＋地高辛（Af或症状持续）

RALESNYHAⅢ－Ⅳ级常规治疗＋螺内酯心衰病死率↓30％

EPHESUS

AMI后心衰常规治疗＋依普利酮心衰病死率↓17％面对心衰患者是否用醛固酮受体拮抗剂权衡利弊

心衰病死率、住院(zhùyuàn)率↓／致命性高钾血症

①Ｃcr<30ml/分钟者不用②基线血钾＞５.0mmol/L者不用

③小量开始，缓慢增量，密切监测螺内酯12.5mg……

25mg/d

依普利酮25mg….

50mg/d

３天１次１月１次×３④与速尿合用最佳，不与Ｋ盐、

NSAID合用,ACEI不宜增量慢性心衰最佳(zuìjiā)治疗高钾血症2005年指南血Ｋ肾功能共四十六页

②药物学（Beers标准）

1997Beers组织全美老年病学和药学专家老年人不适当药物（药物风险>预期效应）

老年人避免使用的药物类型老年特定(tèdìng)病症避免使用药物

药物疗效差肌松剂、曲美苄胺副作用>替代药物抗血小板药（潘生丁、噻氯匹定）

降压药（利血平、甲基多巴）

降糖药（氯磺丙脲）

心血管药（丙吡胺、地高辛）长效苯二氮卓类（安定、氟安定、利眠宁）

巴比妥类抗抑郁药（多噻平）杜冷丁老年人易发生ADR的药物抗胆碱能、解痉剂、长效苯二氮卓类苯海拉明、消炎痛、铁剂>325mg/d

2003第一次更新2012第二次更新

药物(yàowù)共四十六页老年人潜在不适当(shìdàng)用药（Beers，2012）药物使用建议抗胆碱药（TCA除外）氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明（口服）、异丙嗪避免使用；易导致意识混乱、口干、便秘及一些其他抗胆碱类不良反应；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的苯海索避免使用；不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外系反应颠茄、莨菪碱、东莨菪碱避免使用；除非在姑息治疗中用于减少口腔分泌物抗血栓药口服短效双嘧达莫（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）避免使用；可导致OH；注射剂可用于心脏负荷试验噻氯匹定避免使用，因减少粒细胞抗感染药物呋喃妥因避免长期使用；避免用于Ccr＜60ml/min的患者，在这类患者尿液中浓度较低，不足以发挥疗效；潜在的肺毒性共四十六页药物使用建议心血管药物多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪可乐定、甲基多巴、利血平（＞0.1mg/d）避免作为降压药；OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗避免作为一线降压药物使用；中枢神经系统不良反应较多，可导致心动过缓及OH，不建议作为高血压的常规治疗胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔避免使用抗心律失常药作为房颤一线用药；控制老年人心率比心律获益更多；胺碘酮有多种毒性（甲状腺、肺）及QT间期延长地高辛＞0.125mg/d避免使用；在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性；Ccr降低会导致毒性增加短效硝苯地平避免使用；导致低血压；增加突发心肌缺血的风险螺内酯＞25mg/d避免用于心衰或Ccr＜30ml/min者；增加高血钾风险，尤其剂量＞25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或补钾制剂时共四十六页药物使用建议中枢神经系统药物单用叔胺类TCA或与以下药物合用：阿米替林、多塞平＞6mg/d、丙咪嗪、奋乃静-阿米替林避免使用；抗胆碱活性强，导致镇静及OH；低剂量多塞平（≤6mg/d）安全性与对照组相当传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的卒中及死亡风险异戊巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、司可巴比妥避免使用；躯体依赖性，易产生耐药性阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑、氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮避免使用任何类型BDZ治疗失眠、烦躁或谵妄；增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、BDZ戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉及临终关怀水合氯醛避免使用；10天内即发生耐受；给予推荐剂量3倍时风险大于获益佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆避免长期使用（＞90天）共四十六页药物使用建议内分泌系统药物甲睾酮、睾酮避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退干甲状腺片避免使用，心脏不良反应雌激素联合或不联合孕激素避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状生长激素避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗可调节性胰岛素持续输注装置避免使用；低血糖风险甲地孕酮避免使用；对体重影响较小，增加血栓风险及死亡率氯磺丙脲、格列本脲避免使用；致持续低血糖，氯磺丙脲可致SIADH共四十六页药物使用建议胃肠道用药甲氧氯普胺避免使用，除非胃轻瘫；导致锥体外系反应，包括迟发运动障碍口服矿物油避免使用，因可导致误吸镇痛药哌替啶；吲哚美辛；喷他佐辛避免使用阿司匹林＞325mg/d、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、萘丁美酮、萘普生、吡罗昔康避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃粘膜保护剂。在以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：＞75岁、口服或肠外给予糖皮质激素、抗凝药物及抗血小板药物共四十六页表2老年特定疾病状态相关的潜在(qiánzài)不适当用药（Beers，2012

）疾病或症状药物使用建议心衰NSAID及COX-2抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑避免使用；导致体液潴留，加重心衰晕厥胆碱酯酶抑制剂、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、叔胺类TCA、氯丙嗪、奥氮平避免使用；增加OH或心动过缓的风险癫痫或癫痫发作氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多可降低癫痫发作阈值、应避免使用；对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用谵妄所有TCA、抗胆碱能药、BDZ、氯丙嗪、糖皮质激素、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药可诱发或加重谵妄，避免用于存在谵妄高风险的老年人；停药时须缓慢痴呆及认知功能受损抗胆碱能药、BDZ、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药由于其CNS不良反应、应避免使用；避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败及患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险共四十六页疾病或症状药物使用建议跌倒或骨折史抗惊厥药、抗精神病药、BDZ、非BDZ镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）避免使用，除非其他可选药物不可用；避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗；可能导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；短效BDZ并不比长效的更安全失眠伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因避免使用；中枢兴奋作用帕金森所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、异丙嗪避免使用；多巴胺受体拮抗剂可能加重帕金森症状慢性便秘达非那新、索非那新、托特罗定、地尔硫卓、维拉帕米、氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪、抗精神病药、颠茄类生物碱、莨菪碱、东莨菪碱、阿米替林、多塞平避免使用，除非无其他选择；可能加重便秘共四十六页疾病或症状药物使用建议消化性溃疡史阿司匹林＞325mg/d，非COX-2选择性NSAID避免长期使用，除非其他可选的药物疗效不佳，并且患者应服用胃粘膜保护剂（如PPI等）；可能加重已存在的溃疡或引起新溃疡慢性肾脏病4-5期NSAID、氯苯蝶啶避免使用；增加肾损伤风险（氯苯蝶啶影响较小）女性尿失禁雌激素（口服和经皮，阴道用除外）女性避免使用，加重尿失禁下尿路症状、前列腺增生吸入抗胆碱制剂、强效抗胆碱药物（用于尿失禁的抗胆碱药除外）男性避免使用；导致尿流变细，尿潴留压力性或混合性尿失禁多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪女性避免使用，加重尿失禁共四十六页

经济负担老年人多病共存多药合用(héyòng)依从性药物相互作用

二.5种药物(yàowù)原则

2种药→6%5种药→50%8种药→100%并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。平均6种平均9.1种多达25种多达36种共四十六页老年人用药(yònɡyào)数目越多，ADR发生率越高

用药数目，ADR药物(yàowù)不良反应发生率（%）药物数目1.为什么要采用五种药物原则共四十六页

≤5种→4%ADR老年人用药(yònɡyào)不要>5种

>5种→27%

根据老年人ADR与用药(yònɡyào)数目的关系用药>5种是否都是必需五种药物原则依从性ADR

共四十六页老年人多病共存用药不能﹥5种糖尿病高血压药物疗法冠心病钙化(gàihuà)心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生①了解药物的局限性

许多老年病没有相应的药物治疗

ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，选主要药物治疗

凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物，可考虑终止使用病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原则(yuánzé)③选一箭双雕的药物

β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛

α阻滞剂高血压+前列腺肥大④重视非药物治疗

早期非药物治疗有效而不用药基础疗法中晚期是药物达到预期疗效基础非药物疗法2.怎样执行五种药物原则共四十六页三.小剂量原则(yuánzé)老年人药物(yàowù)剂量>成年人剂量→松果体素

40~50岁1~3mg/d

51~65岁3~4.5mg/d

>65岁4.5~6mg/d

=成年人剂量→微量元素、消化酶类

微生态制剂、Vit、<成年人剂量→其他所有药物松果体素随增龄而减少共四十六页1、为什么要采取小剂量原则(yuánzé)（1）增龄性变化肝肾功能↓

白蛋白↓

脂肪组织↑血药浓度↑成年人剂量（2）A型ADR占大多数（80%）

A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免(bìmiǎn)的。因此，老年人用药要采用小剂量原则小剂量原则ADR↑ADR预测因素>4种处方药住院时间>14d>4种活动性疾病相对特殊的老年病收入普通病房饮酒史MMSE得分低（痴呆、谵妄）住院期间用药方案中加入2-4种新药共四十六页（4）无规律可循儿童剂量(jìliàng)体重(Kg)＝年龄X2+8

目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则（3）个体差异大老年人

一组健康状况极不均一的群体

低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物(yàowù)的反应不同小剂量原则（有效剂量相差几~10余倍）成年人36h地高辛T1/2

老年人70h（20-129h）共四十六页2、如何确定老年人用药剂量（1）年龄与健康状况健康状况良好（接近于成年人）→可用成年人用量60-70岁或酌情(zhuóqíng)减量

健康状况差必须减量>70岁无论健康状况如何

Freeman50岁后每增长1岁，药物用量减少1%

（2）体重(tǐzhòng)低体重老年人必须减量共四十六页（3）治疗(zhìliáo)指数三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类治疗指数小（ADR高危药物）老年人必须减量青霉素、头孢霉素一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限

①大剂量PNC（1000万U/d）青霉素脑病

②较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量Ccr＜20ml/min（4）蛋白结合率

低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量华法林、安定、地高辛、消炎痛共四十六页（5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏(shènzàng)排泄老年人必须减量肝脏代谢药物（利福平）年龄、病史、肝胆情况肾脏排泄药物（地高辛）Ccr

共四十六页3.小剂量的侧重点有何不同（1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮）为了确保(quèbǎo)药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2qd0.2qd×5天/周

老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw共四十六页（2）其他(qítā)药物大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量ACEI老年收缩性心衰

每隔7天倍增(bèizēnɡ)一次

达到目标剂量或最大耐受量终生使用

无禁忌证能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd共四十六页四.择时原则(yuánzé)相同药物给药时间不同相同剂量

寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性不同药物，最佳给药时间也不同

在敏感时间给药，可适当减量疗效好，ADR少择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗(zhìliáo)，以提高疗效和减少毒副作用。同一个体疗效不同共四十六页1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化

夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、胆绞痛、偏头痛清晨→晨僵、死亡 上午→心绞痛、AMI、脑出血下午→骨关节病5：00~12：00→细菌(xìjūn)感染13：00~22：00→病毒感染

发热(fārè)发病前用药有利于控制病情共四十六页(2)药动学昼夜节律的变化

铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药

DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药

10:00给药

→血药浓度上升慢,最大清除率低→疗效佳15:00给药→血药浓度上升快,最大清除率高→疗效差

早晨给药

→

T1/2长,生物利用度大→疗效好晚上给药→

T1/2短,生物利用度小→疗效差

6:00给药→尿排泄(páixiè)率高,肾毒性大

18:00给药→尿排泄率低,肾毒性小

14:00给药

→眼内吸收多,进入循环少→疗效好,ADR少

Bid→QD(14:00)地高辛阿司匹林(āsīpǐlín)

噻吗洛尔顺铂共四十六页(3)药效学昼夜节律的变化

4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10~20倍

胰岛素的降糖作用上午>下午(xiàwǔ)，以4:00作用最强

硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午

度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00

庆大霉素、异帕米星14:00给药,肾药浓度高,肾毒性强避开此时间给药白天(6:00)给药毒性小夜间给药毒性大

阿糖胞苷

→白血病敏感时间(22:0023:00)

低剂量疗效佳,生存率50%

不敏感时间(8:0011:00)

大剂量阿霉素共四十六页2.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上(zǎoìshang)顿服疗效↑,ADR↓血压昼夜节律二高9:00~10:00,16:00~19:00头昏头痛,脑出血一低2:00~3:00脑血栓多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化

短效降压药Tid(早、中、晚)Bid（7:00,14:00）

开博通

中效降压药将Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid（7:00,14:00）

尼群地平

7:00给药14:00给药

长效、Tmax短者（QD）早晨给药

乐息平、雅施达、钠催离

长效、Tmax长者（QD）晚睡前给药(QN)

络活喜（6~12h）赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药昼高夜低疗效(liáoxiào)不佳潜在危险期共四十六页

五.暂停用药原则

1.为何推荐暂停用药原则（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生（2）一旦(yīdàn)发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施暂停原则→现代老年病学中最有用的干预措施之一

共四十六页2怎样执行暂停原则（1）出现新症状要考虑ADR的可能

ADR→停药老年人用药期间→新症状病情进展→加药

躯体认识所用药物情感不适与用药时间(shíjiān)