老年人糖尿病

9/24/20241共六十一页老年(lǎonián)糖尿病SENILEDIABETESMELLITUS重庆医科大学附属(fùshǔ)第一医院老年病学教研室魏倩萍9/24/20242共六十一页【概述(ɡàishù)】

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。久病后常并发(bìngfā)心血管疾病、眼、肾、神经等病变，功能缺陷及衰竭。

老年糖尿病

是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。定义9/24/20243共六十一页

DM的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康(jiànkāng)的常见病、多发病。其患病率增高主要与生活水平提高及不健康的生活方式有关。普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率明显升高。9/24/20244共六十一页1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病流行(liúxíng)情况（全球）WHO200100.511.522.53患者人数（亿）糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显9/24/20245共六十一页糖尿病流行(liúxíng)情况（中国）患病率1979：1.00％1989：2.02％1996：3.21％2002：3.31％年增0.1％以上(yǐshàng),全国近4000万。9/24/20246共六十一页中国(zhōnɡɡuó)糖尿病患者人口统计1型糖尿病2型糖尿病糖尿病患者(1997)4.6%95.1%糖尿病患者(2001)3%97%9/24/20247共六十一页9/24/20248共六十一页小结>40%的65岁以上老年人有糖尿病（DM）或糖耐量减低(jiǎndī)（IGT）50%的2型DM病人>60岁绝大多数老年DM属2型DM，少数为迟发性的自身免疫性1型DM新诊断的老年DM中约30%空腹血糖（FBG）正常9/24/20249共六十一页【糖尿病分型】

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他(qítā)特殊类型糖尿病9/24/202410共六十一页【病因、发病(fābìng)机制和自然史】遗传(yíchuán)

遗传易感性多基因广泛遗传异质性家族聚集现象。在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一同发病性。2型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量发生率在同胞兄弟姐妹中为38%，在2型糖尿病患者的子女中为33%。9/24/202411共六十一页

环境因素营养平均寿命延长同一(tóngyī)民族不同环境发病率差异大其他9/24/202412共六十一页2型糖尿病T2DM有更明显的遗传(yíchuán)基础

9/24/202413共六十一页遗传(yíchuán)因素和环境因素

在2型糖尿病发病中的作用正常胰岛素抵抗(dǐkàng)胰岛素分泌减少2型糖尿病

ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084遗传DM家族史双生子糖尿病相关基因环境肥胖饮食活动年龄(岁)20304050609/24/202414共六十一页1)胰岛素（分泌(fēnmì)）缺陷

发病(fābìng)机制2)胰岛素（效应）抵抗胰腺周围组织9/24/202415共六十一页胰岛素抵抗(dǐkàng)（Insulinresistance）

是机体对胰岛素的生物学反应低于预计(yùjì)正常水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应性减低的一种异常的病理生理状态。2型DM普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌肉（>80%）和脂肪（约5-10%）组织水平。2型DM病人在发生临床高血糖前多年已存在胰岛素抵抗。9/24/202416共六十一页胰岛素分泌(fēnmì)缺陷正常胰岛素分泌模式脉冲式分泌进食后分泌双峰第一时相5-10分钟第二时相90分钟B细胞功能异常胰岛素分泌功能缺陷(quēxiàn)发展过程：胰岛素脉冲式分泌受损→胰岛素第一时相分泌消失或减弱→B细胞功能衰竭→B细胞功能丧失

一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖）.9/24/202417共六十一页9/24/202418共六十一页2型糖尿病代谢异常(yìcháng)导致高血糖胰岛素抵抗(dǐkàng)高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖元分解增加肝脏脂肪及肌肉组织AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.9/24/202419共六十一页AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.2型糖尿病的自然(zìrán)病程正常(zhèngcháng)糖耐量→IGT→2型糖尿病9/24/202420共六十一页糖尿病的自然(zìrán)病程胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊断糖尿”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病微血管大血管微血管9/24/202421共六十一页临床(línchuánɡ)特点】起病隐匿，症状不典型症状广泛且多样化慢性并发症多且较严重急性(jíxìng)并发症的致死率高易出现低血糖【9/24/202422共六十一页【实验室检查(jiǎnchá)】尿糖测定(cèdìng)血糖测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白：糖耐量试验：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）胰岛素（C肽）释放实验血脂及并发症的监测9/24/202423共六十一页胰岛素（C肽）释放实验

在做OGTT时如同时测定血浆胰岛素、C肽的值即称为胰岛素释放实验。

血糖胰岛素C肽0分钟<5.6mmol/l5-20mU/l>0.4nmol/l达峰时间30-60分钟30-60分钟30-60分钟2h<7.8mmol/l峰值为基础值的5-10倍5－6倍

OGTT及胰岛素（C肽）释放实验用于诊断糖尿病和判断胰岛B细胞功能，指导(zhǐdǎo)制定糖尿病治疗方案。9/24/202424共六十一页【诊断(zhěnduàn)】

诊断唯一指标是血糖(xuètáng)。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l×189/24/202425共六十一页

诊断标准

美国糖尿病协会(xiéhuì)（ADA）DM专家委员会，1997年提出新的诊断标准，WHO认可。糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/l任意时间或OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol有症状者：症状＋一次血糖值达标.无症状者：两次血糖值达标.空腹血糖损害（IFG）空腹血糖：6.1mmol/l～7.0mmol/l糖耐量减低（IGT）糖负荷后2h:7.8mmol/l～11.1mmol/l9/24/202426共六十一页诊断(zhěnduàn)时应注意

除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状(zhèngzhuàng),否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖;随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用与诊断IGT和IFG应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。9/24/202427共六十一页【治疗(zhìliáo)】

目的:不仅仅是控制血糖，而是全方位调控心血管危险因素：戒烟、控制体重、控制血压、控制血糖、调控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病治疗达标。糖尿病控制目标：亚太地区2型糖尿病政策组，2002年第3版。原则：1型DM,一旦建立诊断就开始用Ins治疗;2型DM无重要的急、慢性并发症，可试用饮食控制加体育锻炼，如见效不满意,加用口服降血糖药,如口服降糖药失效(shīxiào)则用Ins治疗.强调早期治疗,长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则.9/24/202428共六十一页一般(yībān)治疗药物(yàowù)治疗9/24/202429共六十一页一般(yībān)治疗糖尿病宣教

认识疾病性质了解(liǎojiě)基础知识学会自我保健知晓控制目标学会正确使用便携式血糖仪识别和处理低血糖反应

个人生活习惯和卫生预防各种感染

掌握饮食治疗的原则和具体措施正确使用降糖药物胰岛素注射技术9/24/202430共六十一页一般(yībān)治疗饮食控制(kòngzhì)

以达理想体重总热量的计算：理想体重（kg）=身高（cm）-105成年人热量(kcal/kg理想体重.d)休息状态：25-30轻体力：30-35中度体力：35-40重体力：40以上儿童、孕妇、营养不良、肥胖者可酌情增减。9/24/202431共六十一页热量(rèliàng)分配碳水化合物50%-60%蛋白质<15%脂肪(zhīfáng)25%-30%9/24/202432共六十一页运动治疗

运动处方（根据(gēnjù)年龄，社会经济条件，文化及体力状况而定）养成健康的生活习惯忌长时间静坐少动的生活方式每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练9/24/202433共六十一页监测

根据血糖情况，定期或经常(jīngcháng)检测血糖；2－3月定期复查糖化血红蛋白；每半年－1年随访血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。9/24/202434共六十一页药物(yàowù)治疗

当病人的临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式(fāngshì)改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗9/24/202435共六十一页口服(kǒufú)降糖药物

磺脲类非磺脲类的促分泌(fēnmì)剂双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类

9/24/202436共六十一页磺脲类

作用机制：⑴刺激胰岛B细胞分泌胰岛素⑵改善外周组织对胰岛素的敏感性常用药：格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）用法：餐前半小时服用，增加体重适应症：非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药副作用：所有磺脲类均会引起低血糖，老年(lǎonián)或有肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物（优降糖）更加危险9/24/202437共六十一页

非磺脲类的促分泌剂

苯甲酸衍生物：瑞格列奈（商品名：诺和龙）,与ATP依赖性钾离子通道上的36Kda蛋白特异结合，促进(cùjìn)胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂。

苯丙酸衍生物：那格列奈（商品名：唐力），直接作用于胰岛B细胞，迅速地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可减少餐后血糖吸收后发生低血糖的机会。用法：饭时服用，增加体重9/24/202438共六十一页

双胍类作用机制：促进外周组织摄取葡萄糖，加速糖无氧酵解,抑制糖异生，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收常用药：二甲双胍、用法：饭时或饭后服用，减轻体重适应症：肥胖的2型糖尿病病人的一线(yīxiàn)用药副作用：恶心、呕吐、腹泻、乳酸性酸中毒禁忌证：肝肾功不全时、低血容量和心力衰竭等缺氧时、败血症或大型手术中以避免乳酸性酸中毒。

9/24/202439共六十一页

α－葡萄糖苷酶抑制剂机理：

通过竞争性抑制小肠粘膜刷状缘的α－糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收，从而抑制餐后血糖的急剧上升，达到降低餐后血糖的目的，对空腹血糖的影响比较(bǐjiào)小。常用药：拜糖苹用法：与第一口饭嚼服副作用：胃肠不良反应：肠胀气9/24/202440共六十一页噻唑烷二酮类

机制：主要作用激活转录因子PPARγ（过氧化物酶体增殖子活化物受体），该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种基因的表达，从而促进脂肪细胞(xìbāo)的分解，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肝糖的生成，达到改善胰岛素抵抗的目的。

适应证：单独或联合其他降糖药物治疗2型糖尿病患者，尤其是胰岛素抵抗明显者；用于IGT，预防发生糖尿病。

常用药：文迪雅、艾汀、太罗9/24/202441共六十一页胰岛素

分类(fēnlèi)据来源分为：猪胰岛素、基因重组人胰岛素（诺和灵、优泌林）。据作用时间分为：超短效、短效、中效、长效、30R预混、50R预混。9/24/202442共六十一页

胰岛素治疗的适应证

1型糖尿病。糖尿病急性并发症。2型糖尿病经饮食和口服降糖药未获良好控制。应激:严重感染、外伤(wàishāng)、手术。妊娠和分娩。糖尿病严重慢性并发症。全胰切除引起的继发性糖尿病。

9/24/202443共六十一页

胰岛素的副作用低血糖反应（剂量(jìliàng)过大、饮食失调）水肿（钠潴留）视力模糊（晶状体屈光度改变）过敏反应9/24/202444共六十一页

胰岛素强化治疗过程中空腹血糖增高的可能原因黎明现象：夜间血糖控制良好(liánghǎo)，无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间出现高血糖。可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。Somogyi现象：胰岛素剂量过大夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖。夜间胰岛素剂量不足夜间多次（0、2、4、6、8时）测定血糖有助于鉴定早晨高血糖的原因。9/24/202445共六十一页高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,HNDC）多见于老年2型糖尿病50-70岁好发男女相等约2/3发病(fābìng)前无糖尿病史﹑或仅有轻微症状﹑病死率40-60%可与酮症酸中毒并存9/24/202446共六十一页诱因引起血糖增高的因素

应激：感染、手术(shǒushù)、烧伤、外伤、急性心肌梗塞、脑血管意外使用使血糖升高的药物：糖皮质激素、利尿剂、糖摄入过多、大量输入葡萄糖、高糖饮食合并其他内分泌疾病：甲亢、肢端肥大症引起脱水的因素

水摄入不足或失水：呕吐腹泻饥饿使用利尿剂和脱水剂透析烧伤急慢性肾功能不全9/24/202447共六十一页发病(fābìng)机制自身胰岛素量足以抑制脂肪分解各反向调节激素如糖皮质激素儿茶酚胺胰高糖素等↑外周组织利用(lìyòng)葡萄糖↓肝糖原分解↑糖异生↑——血糖↑↑老年人口渴中枢功能障碍主动饮水维持水平衡的能力下降肾脏调节水电解质能力下降血糖排出障碍血糖升高致高渗性利尿9/24/202448共六十一页病理(bìnglǐ)生理严重的高血糖严重失水：失水＞失盐，低血容量性高渗性脱水，可超过体重的12%；肾血流量↓——肾功能损害(sǔnhài)无酮症，或很轻的酮症电解质紊乱--高钠血症中枢神经功能障碍（因脑细胞脱水以及老年患者大脑供血不足等因素，临床突出表现为神经精神症状）。

9/24/202449共六十一页临床表现

起病较糖尿病酮症酸中毒缓慢常被各种诱发疾病掩盖一般症状烦渴多饮多尿乏力头晕食欲不振恶心呕吐腹痛神经系统表情迟钝(chídùn)神志恍惚定向障碍四肢肌肉抽动烦躁淡漠进行性嗜睡昏迷癫痫样发作抽搐偏瘫失语病理征阳性循环系统明显失水征眼球凹陷血压心率四肢厥冷9/24/202450共六十一页实验室检查(jiǎnchá)高血糖：血糖>33.3mmol/L（33.3～66.6mmol/L）高血浆渗透压：330～360mmol/L，多在350mmol/L以上高血钠:血钠可达155mmol/L常伴有氮质血症尿酮：－或±pH：正常或降低(jiàngdī)CO2正常或降低简易血浆渗透压计算公式2[Na＋K（mmol/L）]＋血糖＋尿素氮9/24/202451共六十一页

诊断

病史症状体征实验室检查

鉴别(jiànbié)诊断

脑血管意外颅内感染尿毒症9/24/202452共六十一页治疗(zhìliáo)

补液尽快输液纠正失水和血容量不足改善血浆高渗状态(zhuàngtài)

输液种类：失水较DKA严重，首先补等渗盐水静滴，尽快纠正失水和血容量不足﹑以恢复血容量，改善血浆高渗状态待血压稳定之后给予0.45%低渗盐水，直至血浆渗透压降至330mmol/L，再改输等渗盐水。但对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆渗透压下降太快，可能诱发脑水肿低渗盐水可出现溶血反应9/24/202453共六十一页

我们主张输等渗盐水，若渗透压太高，可胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解高渗状态，而且(érqiě)安全，尤其本病患者常有心血管疾病，补液时警惕心力衰竭输液量：可按体重10%～15%估计给液量输液速度：先快后慢头4小时输入补液量的1/3～1/412小时内1/2补液量＋尿量24小时剩余量9/24/202454共六十一页

胰岛素治疗

其胰岛素需要量较DKA用量小，其方法与DKA类同。小计量持续滴注

0.1U/kg/h。当血糖下降(xiàjiàng)至16.7mmol/L时，改补5%GS+拮抗糖胰岛素（4∶1）9/24/202455共六十一页