医学理论课件 新气道

人工气道的管理

郑敏

人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。

妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。临床常用人工气道为气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。

一、气管插管（一）经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较长②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔护理，患者可经口进食缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便②不宜长期使用②不适于急救③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折④可引起牙齿、口腔出血④可合并鼻窦炎、中耳炎等

（二）位置管理1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。3、经口22±2厘米，经鼻26－28厘米。4、在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班。

5、妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。6、整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。人工气道的固定二、气管切开（一）优点1、明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。2、管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。3、不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。

（二）护理要点1、气管切开后用系带妥善固定气管套管，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。2、密切观察伤口有无渗血，及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。3、气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1—2次。4、观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。5、使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7—10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更换一次。三、人工气道气囊的管理气囊压力的调整1、气管插管及气管切开的气囊均有高压低容和低压高容两种，但目前多采用低压高容气囊。2、正常成年人气管粘膜动脉灌注压大约30mmHg（42cmH2O）,毛细血管静脉端压力为18mmHg(24cmH2O),淋巴管压力为5mmHg;由此,当气囊压力高于30mmHg时，气管粘膜血流将完全被阻断，可引起粘膜缺血；当气囊压力高于18mmHg，将引起气囊粘膜静脉回流受阻而出现淤血；当气囊压力高于5mmHg时，将阻断淋巴回流，引起粘膜水肿。3、气囊充气过多,压力过高,会引起粘膜损伤,而压力过低,则不能有效德封闭气囊与气管间的间隙。因此必须注意调整气囊压力。4、理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,称“最小封闭压力(MOP)”。正压通气时，吸气末，即气道压力最高，气管内径最大，则在吸气末能有效封闭气道的最小压为MOP。相应德容积为“最小封闭容积（MOV）”。气囊压力表

最小闭合技术即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。气囊的定期放气问题人工气道气囊不需常规放气－充气。以往认为，气管插管或气管切开管气囊应该定期放气-充气，其主要目的是通过放弃（多为3-5分钟），恢复气管粘膜血流，防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，定期放气-充气使不必要的。主要依据1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区域的粘膜血流也难以恢复。短时间放气不能达到恢复气管粘膜血流的目的。2、对于机械通气条件较高的危重病人，特别是依赖高水平PEEP的呼吸衰竭病人，气囊放气导致肺泡通气不足，呼气末正压不能维持，并可能引起循环波动，危重病人往往不能耐受气囊放气。3、常规的定期放气-充气，往往使医师或护士忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过度或充气不足的情况。清除气囊上滞留物的方法（需2人配合操作）1、患者取平卧或头低脚高位。2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。

4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。

四、人工气道内分泌物的吸引

建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。

气管内吸痰目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本有效吸痰程序1、吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，如有痰液潴留，则有PCO2升高，根据胸片、听诊是否有痰鸣音来判断痰的潴留部位。2、根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度。3、根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。4、挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。5、吸引6、痰后评价；根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。吸痰管的选择

1、吸痰管材料应对粘膜的损伤小；2、吸痰管摩擦力小，以利于通过人工气道；3、足够的长度，使吸痰管远端应能达到人工气道远端或隆突，否则难以达到抽吸气道分泌物的目的；4、远端光滑，而且应该为侧开口，以减少对粘膜损伤；5、吸痰管近端应有足够大的侧孔，需要中断负压吸引时，只要开放侧孔即可。可避免负压持续吸引引起粘膜损伤或肺不张，液可避免反复关闭负压吸引器；6、吸痰管直径（外径）不应超过人工气道内径的一半。如吸痰管直径过大，负压吸引时，吸痰管周围卷入的空气较少，易导致肺萎缩或肺不张；7、吸痰管应无菌、单根包装，以避免交叉感染，而且操作方便。调节合适的负压吸引压力成人：－100-120mmHg儿童：－80-100mmHg幼儿：－60-80mmHg吸痰指征1、听诊双肺有痰鸣音。2、呼吸机的吸气峰压增加。即气道压力增高3、患者血氧饱和度下降。气道负压吸引操作要点1、注意无菌操作，包括：拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。2、吸痰前必须预充氧，使体内获得氧贮备。通过手动呼吸，吸入高浓度氧。接受机械通气的病人，可通过吸入纯氧3-5分钟达到预充氧的目的。充分的预充氧，可避免发生低氧血症。3、吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以避免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。4、插入吸痰管过程中，如感到有阻力，应将管子略后退1~2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。5、在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少粘膜损伤，而且抽吸更为有效。6、在吸痰管在气道内的时间不应超过10~15秒。而从吸痰过程开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。7、抽吸期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。8、通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸，生命体征恢复到基础水平后，才可再次抽吸。9、经反复抽吸，应较彻底的清除分泌物。10、气道抽吸后，可使用同以吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸过口鼻咽腔后，绝不可再抽吸吸气管。11、气道分泌物的抽吸不应作为常规操作，当病人有气道分泌物潴留的表现时，才有指征抽吸。过度的抽吸反而刺激粘膜，使分泌物增加。痰液粘稠度的判别标准

Ⅰ度（稀痰）

痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）

痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。四、人工气道的湿化

建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症。因此，气道加温、湿化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。（一）保证充足的液体入量

机械通气时，液体入量保持每日2500—3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态，所以，必须补充机体足够的液体入量（二）加热湿化器

加热湿化器以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。加热湿化器能使湿化后的气体达到100%的湿度。机械通气的病人，湿化器的温度控制在32—37℃，24小时湿化液大于250毫升。

（三）气道冲洗

应用2%碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸2—5ml液体，于病人吸气时注入气道。操作前，先给予100%氧气1分钟，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。（四）气道内直接滴注加湿法

通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，也可用注射器从气管导管外口直接注入，每昼夜应达200-300ml液体,常用药液为0.4%盐水。（五）超声雾化器加湿法

超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与温度无关，每分钟雾化1-6ml药液，正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由功能残气位缓缓吸气在吸气末屏气10秒钟，以增加雾粒沉降的机会。

（六）吸湿性冷凝湿化器-“人工鼻”其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温。有研究报道，建立人工气道的病人，使用人工鼻可改善气道粘液性状和颜色，防止细菌进入气道，对吸入气体进行加热等。人工鼻具有细菌滤过和保水、保热等优点但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。

湿化效果

湿化满意湿化过度湿化不足湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人安静。

湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。

湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。小结人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点，但比较而言，加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法。

人工气道的并发症人工气道梗阻原因：1、导管扭曲；2、气囊疝；3、痰拴或异物阻塞；4、导管坍陷；5、导管开口嵌顿。处理：1、调整人工气道位置；2、抽出气囊气体；3、试验性插