精神病院护理

病例(bìnglì)讨论精神科一病区2014年9月13日1共十九页讨论(tǎolùn)目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握压疮的护理提高护士面对(miànduì)病情变化时的应对能力2共十九页基本(jīběn)资料患者XXX，男性(nánxìng)，65岁，退伍军人。3共十九页基本(jīběn)病史患者于2014年6月28日入院因“兴奋、话多、行为紊乱、反复(fǎnfù)发作多年”收治入院。初步诊断：双相情感障碍医嘱予精神病护理、普食、防跌倒。药物予氯氮平片75mg晚，碳酸锂5mg中；10mg晚，再普乐5mg；中10mg晚，黄芪生脉饮10mltid。4共十九页主要(zhǔyào)病史7月14日14：:0患者测T：37.8℃，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另见臀底部-2.5cm的Ⅰ期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。报告示：白细胞数偏高16.1*10^9/L，拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张，故予左氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。7月16日15:30为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆盖，翻身q2h，并换气垫床。21:00夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：右下肺闻及干性啰音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。7月17日08:00左氧氟沙星针抗炎3天未见好转，请内科医生会诊，会诊后诊断为“重度肺部感染”，予菌必治针3.0g加强抗炎，沐舒坦化痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养(yíngyǎng)治疗，并改一级护理、流质饮食、留置导尿、24小时出入量。5共十九页主要(zhǔyào)病史7月18日15:35患者呼吸急促，心率118次/分，汇报医生，复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L；中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；ESH偏高35mm/h，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针0.6.7月20日14：00患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针30mg每日二次静脉滴注。7月21日08:10喂患者吃早餐(zǎocān)时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱予插胃管，并暂停口服药。·7月22日07:40为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱予口腔护理每日二次。7月26日08：00遵医嘱予5%GS500ml+15%氯化钾针10ml营养支持治疗。6共十九页主要(zhǔyào)病史7月28日近日鼻饲每天入量为1000ml左右，09:00遵医嘱停用脂肪乳剂针。7月29日09:00内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针4.0每日二次静脉滴注，并改二级护理。7月31日07:50行口腔护理时发现患者(huànzhě)口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一次，并汇报医生，遵医嘱予0.9%NS100ml+克林霉素针0.6每日二次静脉滴注。8月1日09:00内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松钠注射液3.0g每日一次静脉滴注。8月2日20:30心电监护示氧饱和度为92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和度为97%。7共十九页主要(zhǔyào)病史8月6日10:10大便隐血试验（+），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。8月11日08:00遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次8月13日08:00遵医嘱改克林霉素针组为每日一次8月15日08:00遵医嘱停沐舒坦针组。09:30患者近来吞咽(tūnyān)功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻饲管。14:30为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度降至70%，给予吸痰氧饱和度为90%，汇报医生，遵临嘱予0.9%NS100ml+沐舒坦30mg静脉滴注。8共十九页主要(zhǔyào)病史8月18日16:00遵医嘱停记24小时入量。8月19日08:00遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。8月21日患者病情(bìngqíng)较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，08:00遵医嘱停心电监护、停记24小时尿量、停沐舒坦针组。8月22日07:50发现导尿管浑浊，遵临嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗。9共十九页主要(zhǔyào)病史8月23日08:00遵医嘱停泮托拉唑针组。8月25日07:50遵医嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗，并拔出留置导尿管。08:00遵医嘱停氯化钾针组。8月27日08:00医生查房后闻及右肺干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属(jiāshǔ)来院要求办理出院。10共十九页体格检查7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率96次/分，律齐，尾骶部有2.5cmX2.5cm的Ⅰ期压疮。7月16日意识朦胧(ménɡlónɡ)，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及干性罗音尾骶部有2.5cmX2.5cmⅡ期压疮。11共十九页辅助(fǔzhù)检查7月14日血常规示：白细胞数偏高16.1*10^9/L拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张心电图示：窦性心动过速；ST-T段改变7月18日复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L（较前升高）中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；红细胞沉降率偏高35mm/h7月21日—8月22日白细胞数4.7—9.3*10^9/L（逐渐降低）中性粒细胞百分百68.1—85.7%（7月30日后(rìhòu)开始降低）大便隐血试验（+）12共十九页主要(zhǔyào)治疗左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染沐舒坦(shūtɑn)针化痰泮托拉唑针护胃5%葡萄糖、氯化钾针维持水电平衡参麦针、脂肪乳剂、维生素C、维生素B6补充机体所需营养13共十九页主要(zhǔyào)诊断双相情感(qínggǎn)障碍肺部感染14共十九页主要(zhǔyào)护理问题体温升高：与肺部感染有关便秘：与活动减少或肠蠕动缓慢有关压疮：与长期卧床皮肤组织长期受压有关营养失调：与体液丢失、摄入不足(bùzú)有关呼吸模式改变进食模式改变有窒息的危险：与痰液多且不能自行咳出有关潜在并发症：泌尿系统感染静脉炎水肿15共十九页护理(hùlǐ)措施休息与安全：保持病房内环境安静整洁，24小时专人陪护；加用床挡防坠床。严密观察病情：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、大便颜色、皮肤及营养状况，心电监护每30分钟观察并记录一次。发现异常及时报告医生，积极配合抢救(qiǎngjiù).保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸，协助其拍背，以助痰液咳出。取侧卧位，头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，必要时使用吸痰器吸出痰液同时使用化痰药，使用抗生素防治呼吸道感染。营养支持：予以鼻饲流质，选择细软易消化、营养丰富的流质食物；予以静脉补液并记录出入量。加强基础护理:协助其翻身；做好口腔护理，保持口腔清洁，每天2次口腔护理，及时清除口腔内分泌物；做好皮肤护理；保持大便通畅；保持肢体功能位。16共十九页护理(hùlǐ)措施管道护理：保持各管道通畅，①鼻胃管在位，固定妥，每班记录鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，检查胃管是否在胃内，了解患者胃内是否有潴留。灌注时将患者床头摇高，并缓慢灌注，鼻饲完毕后注入少量温开水冲洗胃管。②导尿管保持通畅，观察尿色，记录尿量，每天两次做好尿道口护理，必要时进行膀胱冲洗。③吸氧管在位，保持通畅，每24小时更换鼻导管及湿化瓶，及时(jíshí)清除鼻腔内分泌物，观察氧疗效果。④保持静脉留置针通畅，局部敷料干燥。压疮护理：使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，定时用温水擦身；每2小时翻身一次，压疮部位使用褥疮贴；保持床单位整洁，无褶皱。药物护理：观察是否出现药物不良反应，如果有应及时汇报医生。心理护理：给予患者心理支持。17共十九页谢谢(xièxie)18共十九页内容(nèiróng)总结病例讨论。报告示：白细胞数偏