精神障碍的药物治疗

1精神障碍的药物(yàowù)治疗向育文首都医科大学附属(fùshǔ)北京康复医院共一百二十七页2精神疾病如何(rúhé)治疗?共一百二十七页3精神疾病如何(rúhé)治疗?药物治疗心理治疗(xīnlǐzhìliáo)物理治疗:电痉挛治疗方法(ECT)共一百二十七页4药物治疗与心理治疗(xīnlǐzhìliáo)的适应范围重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强(jiāqiáng)心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状。共一百二十七页5精神障碍的药物(yàowù)靶症状精神病性症状（幻觉妄想等）——抗精神病药

情感(qínggǎn)症状（抑郁或躁狂）——抗抑郁药、抗躁狂药焦虑症状（神经症性症状）——抗焦虑药器质性症状（痴呆谵妄等）——脑代谢药等共一百二十七页6常用(chánɡyònɡ)精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂(zàokuánɡ)药antimanics

又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics共一百二十七页7一.抗精神病药Antipsychoticdrugsneuroleptics共一百二十七页8抗精神病药：定义(dìngyì)

抗精神病药是指主要(zhǔyào)用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物共一百二十七页9抗精神病药：化学结构(jiégòu)分类(1)吩噻嗪类氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类三氟噻吨等丁酰苯类氟哌啶醇等苯甲酰胺类舒必利等二苯氧氮平类氯氮平其他(qítā)

利培酮等共一百二十七页10抗精神病药：化学结构(jiégòu)分类(2)吩噻嗪类

二甲胺侧链：氯丙嗪等

哌啶侧链：硫利达嗪等

哌嗪(paiqín)侧链：奋乃静,三氟拉嗪,氟奋乃静等共一百二十七页11抗精神病药：药理作用分类(fēnlèi)典型抗精神病药物：又称传统(chuántǒng)抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A-D2

受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮、奥氮平、奎地平和阿立哌唑等共一百二十七页12抗精神病药：长效制剂(zhìjì)五氟利多(lìduō)氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻吨癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯共一百二十七页13抗精神病药作用(zuòyòng)机制?共一百二十七页14精神分裂症发病的神经生化(shēnɡhuà)学说多巴胺功能(gōngnéng)亢进学说5-HT学说共一百二十七页15典型抗精神病药——D2受体阻断(zǔduàn)作用典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要(zhǔyào)阻滞D2、M1、

H1和1受体共一百二十七页16抗精神病药：作用(zuòyòng)机制(2)阻滞多巴胺

(D2)受体：抗精神病作用副作用阻滞去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)受体和组胺(zǔàn)受体(H1)：产生多种副作用共一百二十七页17多巴胺通路(tōnglù)与典型抗精神病药黑质纹状体通路——EPS中脑边缘通路——抗精神病作用中脑皮质通路——复杂的作用（阴性症状(zhèngzhuàng)）结节漏斗通路——催乳素分泌NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem共一百二十七页18非典型抗精神病药——5-HT2A-D2受体阻断(zǔduàn)作用(SDA)阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加(zēngjiā)DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞共一百二十七页19抗精神病药：药代动力学

吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高,过量不易透析清除

高脂溶性,易通过血脑屏障代谢：首过代谢

肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导

半衰期较长,5~10天达到稳态浓度,可一日

一次给药排泄：多数经肾脏排泄,少数(shǎoshù)经粪及乳汁等排泄共一百二十七页20抗精神病药：治疗(zhìliáo)作用抗精神病作用：抗幻觉(huànjué)妄想作用(治疗阳性症状)

激活作用(治疗阴性症状)非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用共一百二十七页21抗精神病药：适应症精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作(fāzuò)的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗共一百二十七页22抗精神病药：禁忌症禁用(jìnyònɡ)重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金(bājīn)森氏症癫痫严重感染者共一百二十七页23抗精神病药药物(yàowù)选择

结合临床靶症状(zhèngzhuàng)临床作用特点选药共一百二十七页24精神分裂症的多维度概念(gàiniàn)认知(rènzhī)损害阳性症状阴性症状心境和自杀问题共一百二十七页25抗精神病药：临床作用特点

（药物(yàowù)选择）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

抗精神病作用药名阳性(yángxìng)症状阴性症状EPS镇静作用抗胆碱能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋甲硫哒嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±

氟奋乃静＋＋＋±＋＋＋±＋氯噻吨＋＋＋±＋＋＋＋－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋舒必利＋＋±－－━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━共一百二十七页26急性期药物治疗程序(chéngxù)（1）

以幻觉妄想为主要临床相的首发患者无效，*ECT治疗氯氮平典型或非典型药物合并增效剂典型或非典型药物合并使用无效有效继续换用另一种非典型药物或典型药物；若仍无效可换用第三种非典型药物或典型药物；可谨慎使用氯氮平或ECT维持治疗无效有效继续如果有效，口服相应药物继续治疗口服非典型或典型药物治疗非典型药物＋注射苯二氮卓类药物注射典型抗精神病药物合作患者不合作患者

幻觉妄想状态共一百二十七页27急性期药物治疗程序（2）

以兴奋激越为主要临床相的首发(shǒufā)患者*ECT无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠无效有效继续无效同幻觉妄想状态口服非典型抗精神病药物＋注射苯二氮卓类药物有效继续注射典型抗精神病药物兴奋激越共一百二十七页28急性期药物治疗程序(chéngxù)（3）

以阴性症状为主要临床相的首发患者

氯氮平＋其它非典型抗精神病药物无效有效继续换用另一种非典型抗精神病药物，或换用氯氮平无效有效继续口服非典型抗精神病药物，或谨慎使用氯氮平阴性症状共一百二十七页29抗精神病药：剂量(jìliàng)(1)

药名剂量(jìliàng)范围(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine)200~600硫利达嗪(thioridazine)200~800奋乃静(perphenazine)12~64三氟拉嗪(trifluoperazine)10~60氟奋乃静(fluphenazine)10~40氟奋乃静癸酸酯12.5~50mgq2wk共一百二十七页30抗精神病药：剂量(jìliàng)(2)三氟噻吨(flupenthixol) 2~12氟哌啶醇(haloperidol) 8~40氟哌啶醇癸酸酯50~100mgq4wk五氟利多(lìduō)(penfluridol)20~60mgqw舒必利(sulpiride)200~1500氯氮平(clozapine) 100~600利培酮(risperidone)2~6奥氮平（olazapine)5~20奎地平(quetiapine)600-1200共一百二十七页31抗精神病药：用药(yònɡyào)方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次

服，急性期过后(guòhòu)或慢性病人可每日一次

晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病

人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时

一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人共一百二十七页32抗精神病药：疗程(liáochéng)治疗期：2周内达有效剂量，直到症状控制，一般

需4～6周巩固期：仍继续应用有效剂量至少6～8周维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗

精神病药可以(kěyǐ)减至治疗量的2/3～1/4，维

持治疗时间见后停药：逐渐减量，直至停用共一百二十七页33抗精神病药：精神分裂症维持治疗(zhìliáo)时间急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统(xìtǒng)治疗后症状迅速缓解无波动者，6~12个月左右首次发病后应维持2~3年第二次发病者应维持5年

3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。共一百二十七页34抗精神病药：预防复发(fùfā)作用维持时间和复发2年内用药维持治疗(zhìliáo)的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%共一百二十七页35抗精神病药副作用?共一百二十七页36各受体与疗效(liáoxiào)和副作用的关系共一百二十七页37抗精神病药：副作用精神方面神经系统心血管系统呼吸系统肝脏内分泌和代谢造血系统皮疹(pízhěn)抗胆碱能长期用药

共一百二十七页38抗精神病药：副作用精神方面副作用过度镇静精神运动(yùndòng)兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合征药源性抑郁共一百二十七页39抗精神病药：副作用精神方面副作用—过度镇静

表现乏力(fálì)、思睡轻者不必处理,重者应予减药勿驾车及操纵机器可产生耐受和适应而渐减轻或消失与药物种类、剂量和个体反应有关。氯丙嗪和氯氮平多见

共一百二十七页40抗精神病药：副作用精神方面副作用—精神运动兴奋

表现焦虑不安、激动、敌意、冲动和攻击行为(xíngwéi)可能是精神症状的加剧或对药物过分敏感或不适应

共一百二十七页41抗精神病药：副作用精神方面副作用—

意识障碍或中枢抗胆碱能综合征

表现定向力障碍、谵妄、近记忆(jìyì)障碍、错觉、幻觉、刻板行为或冲动行为，可伴有脉速、震颤、构音不清、扩瞳等。多见于：1、用药早期、午后和晚间症状明显。2、剂量大或在剧增骤停或更换新药时出现。3、联合用药特别是与三环类抗抑郁药和抗胆碱能药联用的。4、多见于老年人、脑器质性病变或躯体症患者，可能与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，应减药或停药，并对症处理。

共一百二十七页42抗精神病药：副作用精神方面副作用—药源性抑郁(yìyù)

表现为焦虑、烦躁、心境恶劣、快感缺失、消极悲观。应及时减药、停药或加用抗抑郁药。共一百二十七页43抗精神病药：副作用神经系统(shénjīngxìtǒng)副作用惊厥锥体外系反应共一百二十七页44抗精神病药：副作用锥体外系反应药源性帕金森综合症parkinsonism静坐不能akathisia急性(jíxìng)肌张力障碍acutedystonia迟发性运动障碍tardivedyskinesia,TD共一百二十七页45抗精神病药：副作用锥体外系反应—药源性帕金森综合症

临床表现与震颤麻痹症相似，特征为：1、运动不能；2、肌肉强劲；3、震颤；4、植物神经功能紊乱，传统抗精神病药发生率约30%。临床表现为动作(dòngzuò)笨拙、迟缓、少动、肌肉僵硬、面具脸、曳行步态、静止性震颤和流涎、多汗及皮脂溢出。共一百二十七页46抗精神病药：副作用锥体外系反应—静坐不能

表现为不可控制的烦躁不安、不能坐定、来回(láihuí)走动。重者可出现焦虑、易激惹，与精神症状加剧有时难以区别。可以用抗胆碱能抗帕金森药、安定、心得安治疗。

共一百二十七页47抗精神病药：副作用锥体外系反应—急性肌张力障碍

为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累，出现下颌不能闭合。面、颈和舌肌受累，出现口眼歪斜、眼球向上(xiàngshàng)凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷舌、张口、扮相。喉肌受累，可出现言语和吞咽障碍。四肢、躯干肌受累，出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。常在治疗一周内或第一次用药后发生，以儿童和青少年较多见，多求助于急诊，应与癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。

可以用抗胆碱能药治疗。

共一百二十七页48抗精神病药：副作用锥体外系反应—迟发性运动障碍

为慢性治疗中出现的异常不自主运动综合征，特征为颊-舌-咀嚼综合征，表现为吸吮、舐舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动。有些病人在应激或激动情况下加重，有的相反，松驰时较明显。可在服药、减药或停药时出现。发生率因药物种类、剂量、疗程和个体敏感性而不同，老人和躯体(qūtǐ)病者为高危人群。

共一百二十七页49抗精神病药：副作用心血管系统副作用

体位性低血压较常见，表现为头晕、眼花、心慌(xīnhuāng)、脸色苍白、脉速，尤其在突然改变体位时，可导致晕厥、摔伤和休克。原因可能为α1-肾上腺素能受体阻滞。可用哌醋甲酯10-20mg肌内注射，或α1-肾上腺素能受体激动剂间羟胺（阿拉明）可对抗药物的α-受体阻滞。肾上腺素因有β-受体激动作用，使血液流向外周及脾，可能加剧低血压，应视为禁忌。心动过速颇常见。

酚噻嗪类抗精神病药可引起各种心电图异常，如T波改变（增宽、低平、倒置、切迹）、ST段下移、QT间期延长，以及心律失常和传导阻滞。

共一百二十七页50抗精神病药：副作用心血管系统副作用心电图改变可能为心肌的复极化障碍引起，钾、镁离子改变可能是造成心肌复极化异常的重要原因，药物的奎尼丁样作用也有关。因此，1、高龄或原有心血管病者应慎重，剂量(jìliàng)宜少，加药应慢，尽可能采用对心血管影响小的药。2、定期监测心电图。3、尽量避免多药联用。4、如出现心律失常、传导阻滞或病人有胸闷、心悸等主诉，应减药、停药或换药并应密切观察。

共一百二十七页51抗精神病药：副作用呼吸系统副作用大剂量氯内嗪可能引起呼吸抑制，临床(línchuánɡ)治疗量一般很少发生，但合并呼吸道疾病，任何原因引起的休克或昏迷，以及中枢神经抑制剂（如麻醉剂）联用，可导致呼吸抑制或加重原有的呼吸困难。

共一百二十七页52抗精神病药：副作用内分泌和代谢副作用阻断垂体DA受体，因而血浆催乳素升高，少数病人可引起乳房肿胀、乳溢。抑制黄体激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），可引起闭经和性欲减退。男性(nánxìng)可出现阳痿和射精困难。体重增加

共一百二十七页53抗精神病药：副作用造血系统副作用氯丙嗪和氯氮平可引起(yǐnqǐ)粒细胞缺乏。罕见有血小板减少症、溶血性贫血和全血细胞减少。共一百二十七页54抗精神病药：副作用皮疹可见斑丘疹(qiūzhěn)、多形性红斑或荨麻疹。可用抗过敏药扑尔敏4mg，第日2-3次。剥脱性皮炎现已罕见，如出现，应停药并及时处理。共一百二十七页55抗精神病药：副作用抗胆碱能副反应有口干、鼻堵、扩瞳、视力(shìlì)模糊，并可加剧青光眼症状，便秘和排尿困难常见，高龄或前列腺肥大病人可能导致尿潴留和梗塞性肠麻痹，应停药并急诊处理。

共一百二十七页56抗精神病药：副作用长期用药

长期应用抗精神病药可能对药物的镇静、抗胆碱能等不良反应产生耐受。抗精神病药一般不成瘾，也无依赖性，但突然停药可能出现焦虑(jiāolǜ)、失眠、头疼、出汗、恶心、呕吐等症状，历时2-3天，可长达2周之久。低效价和强抗胆碱能抗精神病药较多见，但一般反应轻，可症处理。共一百二十七页57非典型抗精神病药：副作用副作用总体较典型(diǎnxíng)抗精神病药小，不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，但各有特点。氯氮平利培酮奥氮平奎地平阿立哌唑共一百二十七页58抗精神病药：毒性(dúxìnɡ)作用恶性征候群(malignantsyndrome)

意识波动肌肉强直高热肌酸磷酸激酶升高植物神经功能不稳定(wěndìng)猝死共一百二十七页59抗精神病药：急性(jíxìng)中毒临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温以及瞳孔缩小(suōxiǎo)、心动过速，可致死亡处理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明,禁用肾上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝

及预防感染共一百二十七页60抗精神病药：药物(yàowù)相互作用增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫(diānxián)，加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度共一百二十七页61本节的学习(xuéxí)重点?共一百二十七页62二.抗抑郁药antidepressants共一百二十七页63抗抑郁药：定义(dìngyì)

抗抑郁药是一类治疗各种(ɡèzhǒnɡ)抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。共一百二十七页抗抑郁药的种类(zhǒnglèi)及发展历史19501960 1970 1980 19902000非选择性三环抗抑郁药TCASSRI选择性五羟色胺再摄取(shèqǔ)抑制剂SNRI去甲肾上腺素及五羟色胺再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOI去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药NaSSA特文选择性去甲肾上腺素能抗抑郁药阿米替林丙咪嗪马氯贝胺百优解塞乐特左洛复怡诺思博乐新瑞美隆：全球第一个NaSSA起效快，疗效强，作用持久，使用方便“心情好，睡得好，吃得好，来得快！”临床有证据疗效好副作用大副作用少疗效好起效快，疗效好副作用小共一百二十七页65抗抑郁药：分类(fēnlèi)传统(chuántǒng)抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI和NaSSA）其他递质机制的抗抑郁药共一百二十七页66抑郁症发病的神经生化(shēnɡhuà)学说5-HT功能(gōngnéng)不足NE功能不足共一百二十七页675-HT功能不足(bùzú)的症状表现抑郁情绪(qíngxù)焦虑惊恐发作恐怖症强迫症对食物的渴求或贪食症共一百二十七页68NE功能(gōngnéng)不足的症状表现难以(nányǐ)将注意力集中在目标行为上工作记忆障碍信息加工过程缓慢抑郁的情感注意障碍精神运动迟滞疲乏共一百二十七页69抗抑郁药：作用(zuòyòng)机制所有抗抑郁药都增强5-HT功能，主要是抑制神经末梢5-HT的再摄取(shèqǔ)作用部分抗抑郁药同时具有或主要是抑制NE再摄取作用共一百二十七页70抗抑郁药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白(dànbái)结合率高,过量不易透析清除

高脂溶性,易通过血脑屏障。脑中分布：新皮质，旧皮质，海马和丘脑代谢：首过代谢

肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导

半衰期较长,5~14天达到稳态浓度排泄：多数经肾脏排泄,少数经粪排泄共一百二十七页71TCAs：

药理(yàolǐ)机制共一百二十七页72TCA治疗(zhìliáo)作用：5HT再摄取抑制(SRI)共一百二十七页73TCA治疗作用(zuòyòng)：NE再摄取抑制(NRI)共一百二十七页74三环抗抑郁剂

TricyclicAntidepressants,TCAs共一百二十七页75TCAs：禁忌症禁用(jìnyònɡ)粒细胞缺乏症严重心、肝、肾损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月慎用癫痫患者(huànzhě)老年人心肌梗塞后共一百二十七页76TCAs：副作用(1)神经系统镇静作用抽搐细颤抗胆碱能副作用

口干扩瞳视物模糊青光眼加剧便秘麻痹性肠梗阻排尿(páiniào)困难尿潴流注意力、记忆力减退定向力障碍谵望（中枢抗胆碱能综合征中枢抗胆碱能危象）

共一百二十七页77TCAs：副作用(2)心血管系统副作用低血压心动过速传导阻滞心律减慢心电图PR间期、QT间期延长，QRS波增宽室内和房室传导阻滞急性心梗后、器质性心脏病束枝传导阻滞、心律失常最好(zuìhǎo)不用TCA

共一百二十七页78TCAs：停药反应(fǎnyìng)

胆碱能活动过度或反跳睡眠障碍

易醒噩梦情绪波动不稳焦虑易激惹轻躁狂

胃肠不适肠蠕动增加腹泻周身(zhōushēn)不适其它运动障碍抽搐心律失常

共一百二十七页79TCAs：急性中毒(zhòngdú)与急救临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制

和心脏骤停，死亡率高处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每0.5～1小时重复给药1～2mg。及时洗胃、

输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫发作共一百二十七页80TCAs：药物(yàowù)的相互作用(1)药代动力学相互作用（细胞色素P450系统）卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低TCAs血浓度(nóngdù)西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、

受体阻滞剂,抑制TCAs代谢增加血浓度共一百二十七页81TCAs：药物(yàowù)的相互作用(2)药效动力学相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压、癫痫(diānxián)发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用共一百二十七页82选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制剂

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当机理选择性5-HT再摄取抑制，突出间隙5-HT含量(hánliàng)升高半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用共一百二十七页83选择性5-HT再摄取(shèqǔ)抑制剂-适应证抑郁障碍各种类型不同程度

双相、焦虑性、心因性、老年期、继发性，心境(xīnjìng)恶劣等某些类型神经症

焦虑症、惊恐障碍、抑郁性神经症、疑病症、恐怖症、强迫症、及贪食症外伤后应激、月经前心境恶劣共一百二十七页84SSRIs的剂量(jìliàng)共一百二十七页85SSRIs副作用胃肠道副作用：恶心（偶见呕吐）、厌食、腹泻、稀便或便秘较多见。中枢神经症状：头痛、头晕、焦虑、紧张和失眠(shīmián)、乏力，倦睡。植物神经症状；如口干，多汗，震颤，体重减轻或增加。过敏反应：皮疹发生率4%，少数可泛化，累及呼吸系统，引起罕见的呼吸困难和发热，应及时停药。性功能障碍：包括阳痿，射精延缓和性感缺失。痉挛发作与剂量相关。双相病人可诱发躁狂。对心脏传导能无直接作用，但大剂量西酞普兰和氟伏沙明中能引起心律紊乱。无a-肾上腺素拮抗作用，罕有体位低血压，但有报道氟西汀可引起体位低血压和心动过缓。共一百二十七页86SSRIs的禁忌症

慎用严重(yánzhòng)的心、肝、肾病儿童老人孕妇头三月慎与碳酸锂、抗心律失常药、降糖药联用（降糖药应减量并监测血糖）禁与单胺氧化酶抑制剂、L-色氨酸联用

(产生致死性5-HT综合症）共一百二十七页87SSRIs的药物(yàowù)相互作用竞争性排挤(páijǐ)（置换作用）洋地黄法华令药效学作用迭加见于两种或多种5-HT能药（5-HT综合症）5-羟色氨酸MAOI

氯丙咪嗪等肝药酶抑制CYP（或P450）酶系

SSRIs是CYP2D6酶抑制剂卡马西平奎尼丁氟卡尼抗精神病药等

共一百二十七页88单胺氧化酶抑制剂

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs很少作为首选(shǒuxuǎn)抗抑郁药物，还具有抗焦虑作用作用机制：阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE对酶抑制很快发生，但停药后约2周才能恢复活性近年开发出可逆性单胺氧化酶抑制剂不引起高血压危象共一百二十七页89常用(chánɡyònɡ)的MAOIs共一百二十七页90MAOIs：临床(línchuánɡ)应用不作首选，主要用于三环类及其他治疗(zhìliáo)无效者不宜睡前给药用药方法：闷可乐10mg每日2次，逐渐过渡到30mg早晨一次服用；吗氯贝胺25mg每日3次，至200mg每日3次共一百二十七页91MAOIs：副作用植物神经口干头晕(tóuyūn)便秘排尿困难体位性低血压中枢神经头痛震颤失眠(shīmián)感觉异常其他肝脏毒性共一百二十七页92MAOIs：禁忌症和相互作用禁食(jìnshí)富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、鸡肝，否则易引起高血压危象禁与拟交感药物如肾上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因协同作用可出现中枢兴奋综合征禁与TCAs合用，可以引起中枢兴奋综合征、低血压、抗胆碱副作用，如非用不可应在停药2周后共一百二十七页93MAOIs：高血压危象(wēixiànɡ)及其治疗临床表现：高血压、剧烈头痛、心悸、出汗(chūhàn)、呕吐、面部潮红、烦躁不安处理：

-肾上腺受体阻断剂酚妥拉明

(phentolamine)5mg静滴或氯丙嗪25~50mg肌注,也可心痛定10~

20mg舌下含服共一百二十七页94其他(qítā)递质机制的抗抑郁药曲唑酮Trazodone奈法唑酮Nefazodone

米安舍林Mianserin米氮平Mirtazapine万拉法新Venlafaxine安非他酮Bupropion共一百二十七页95抗抑郁药：药物(yàowù)选择临床特点:焦虑为主,迟滞(chízhì)为主等副作用：主要考虑镇静、抗胆碱和心血管系统副作用毒性作用：怀疑有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时费用：新药昂贵共一百二十七页96抗抑郁药：对病人(bìngrén)的解释抗抑郁疗效2~4周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求(yāoqiú)病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药共一百二十七页97抗抑郁药：用药(yònɡyào)方法TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片通常(tōngcháng)2~4周见效，此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行共一百二十七页98三.情感(qínggǎn)稳定剂AntimanicdrugsMoodstabilizers共一百二十七页99情感(qínggǎn)稳定剂：定义

既往称为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感(qínggǎn)障碍尚有稳定病情和预防复发的作用。共一百二十七页100情感稳定剂：常用(chánɡyònɡ)药物锂盐，如碳酸锂(lithiumcarbonate)抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等某些(mǒuxiē)抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等共一百二十七页101锂盐：体内(tǐnèi)过程易吸收(xīshōu)，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收共一百二十七页102锂盐：作用(zuòyòng)机制阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放可能和对信号传导系统的影响(yǐngxiǎng)有关共一百二十七页103锂盐和信号(xìnhào)传导抑制磷酸酰肌醇（PI）系统治疗浓度的锂，是细胞内磷酸酰肌醇4，5-二磷酸（PIP2水解通路中肌醇单磷酸酯酶强抑制剂引起磷酸酰肌醇（IP）堆积和游离肌醇（I）生成减少(jiǎnshǎo)。中枢神经系统很多递质受体如α1、M1、M3、M5、5-HT2、5-HT1c、D1都与PIP2耦联，这就为锂通过稳定关键脑区递质的平衡对躁狂和抑郁起双相调节作用提供了一个比较合理的解释。

抑制腺苷酸环化酶（AC）活性治疗浓度的锂（体内、外）抑制cAMP生成。共一百二十七页104锂盐：用法(yònɡfǎ)制剂：碳酸锂每片250mg用法：治疗(zhìliáo)量每日750～2000mg

维持量每日500～750mg

分次饭后服，缓慢加量

多饮淡盐水共一百二十七页105锂盐：血锂浓度(nóngdù)监测早期每周1次，以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0.6～1.2mmol/L

维持(wéichí)浓度0.4～0.8mmol/L

中毒浓度＞1.4mmol/L共一百二十七页106锂盐：副作用早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、

手轻颤、烦渴、多尿锂中毒先兆：持续(chíxù)烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障碍及其他严重副

反应其他表现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常共一百二十七页107锂盐：锂中毒(zhòngdú)轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力(fálì)、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命共一百二十七页108锂盐：锂中毒(zhòngdú)的处理立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防(yùfáng)感染等无特殊解毒药，关键在预防共一百二十七页109锂盐：药物(yàowù)相互作用加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒(z