结肠直肠与肛管疾病

结肠(jiécháng)直肠和肛管疾病共四十八页第三十三章结肠(jiécháng)、直肠与肛管疾病第一节结肠、直肠肛管的解剖生理第二节结肠、直肠及肛管检查方法第三节先天性巨结肠（自学）第四节先天性直肠肛管畸形（自学）第五节直肠息肉（自学）第六节肛裂第七节肛管直肠周围(zhōuwéi)脓肿第八节肛瘘第九节痔第十节结肠癌第十一节直肠癌1.掌握肛裂、痔、结肠癌、直肠癌的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉直肠肛管周围脓肿、肛瘘的临床表现、诊断和治疗；肛裂及痔的预防措施。3.了解直肠和肛管疾病的检查方法；先天性巨结肠的临床表现和治疗；不同类型先天性直肠肛管畸形的临床表现。4.具有对结直肠和肛管疾病的患者通过病史询问、肛门指诊、借助肛门镜等辅助检查手段进行诊断及鉴别诊断并制定治疗计划的能力。目录学习目标共四十八页第一节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的解剖生理一、结肠(jiécháng)结构回盲肠回盲肠升结肠回盲肠直肠乙状结肠降结肠横结肠肌层黏膜层黏膜下层浆膜层结肠袋结肠带脂肪垂共四十八页肛门外括约肌（深部、浅部、皮下部）肛门内括约肌直肠横襞直肠静脉丛肛梳肛窦肛柱肛瓣齿状线二、直肠(zhícháng)肛管结构第一节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的解剖生理肛门外括约肌深部肛门外括约肌皮下部肛门外括约肌浅部肛提肌直肠纵层肌直肠环层肌注意：齿状线和肛管直肠环的临床意义共四十八页三、结肠(jiécháng)、直肠动脉供应第一节结肠、直肠及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八页第一节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的解剖生理四、结肠、直肠静脉(jìngmài)回流共四十八页第一节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的解剖生理五、结肠、直肠淋巴(línbā)回流共四十八页部位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流神经支配齿状线以上粘膜直肠上下动脉骶中A直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配无痛觉齿状线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经痛觉敏感六、齿状线的意义(yìyì)第一节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的解剖生理共四十八页七、直肠肛管周围(zhōuwéi)间隙肛提肌以上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌以下坐骨肛管间隙肛门周围间隙第一节结肠、直肠及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八页第二节结肠、直肠及肛管的检查(jiǎnchá)方法一、检查(jiǎnchá)体位共四十八页肛门视诊：观察肛门及周围有无脱出物、瘘口、脓肿、脓性便迹、外痔、疣、肛裂等。直肠指诊：应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液(zhānyè)。是肛管直肠疾病重要的检查法，如有肛裂、肛管周围感染应暂缓检查。肛镜检查：观察粘膜有无充血、出血、溃疡、糜烂、松驰等，有无息肉、肿块，肠腔内有无积血，齿线处有无乳头肥大、内痔、肛瘘内口。局部炎症、肛裂、月经期应暂缓检查。记录：顺时钟定位法。第二节结肠、直肠(zhícháng)及肛管的检查方法二、检查方法共四十八页第六节肛裂齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的慢性(mànxìng)小溃疡，方向与肛管纵轴平行，多位于肛管后正中线，青中年人多见。慢性溃疡前哨痔乳头肥大肛裂“三联征”一、概念(gàiniàn)二、病因和病理共四十八页三、临床表现1.疼痛——主要症状（疼痛剧烈，呈典型的周期性）2.出血——大便带血或滴鲜血，大出血少见3.便秘(biànmì)——既是病因，又可因疼痛不敢排便而加重，便秘又可加重肛裂，恶性循环根据典型的临床(línchuánɡ)病史、肛裂“三联征可确诊四、诊断注意：肛裂病人禁止肛诊和肛镜检查。第六节肛裂共四十八页原则——软化(ruǎnhuà)大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌

痉挛，促使局部愈合。1.非手术治疗:（1）口服缓泻剂，使大便松软、润滑。（2）热水(rèshuǐ)坐浴。（3）扩肛疗法。2.手术治疗:（1）肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。（2）肛管内括约肌切断术。第六节肛裂五、治疗共四十八页第七节肛管直肠周围(zhōuwéi)脓肿一、概念(gàiniàn)二、病因三、分类肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。共四十八页坐骨直肠陷窝脓肿全身可发热，畏寒，局部(júbù)呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。肛门周围脓肿第七节肛管直肠(zhícháng)周围脓肿四、临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。共四十八页1.未形成脓肿时，采用非手术治疗:（1）抗菌药物（2）温水(wēnshuǐ)坐浴（3）局部理疗（4）口服缓泻剂或石蜡油，减轻排便时疼痛。2.脓肿一旦确诊，需手术切开引流。五、治疗(zhìliáo)第七节肛管直肠周围脓肿共四十八页第八节肛瘘(ɡānɡlòu)

1.根据瘘管数目分（1）单纯性肛瘘（2）复杂性肛瘘

2.根据瘘管位置的高低分（1）低位肛瘘（2）高位肛瘘

3.根据瘘管与括约肌关系分为(fēnwéi)（1）括约肌间瘘（2）经括约肌瘘（3）括约肌上瘘（4）括约肌外侧瘘一、概念肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。多继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见。二、分类共四十八页

三、临床表现1.症状外口有脓性、血性、粘性性分泌物为主要表现，局部皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位(ɡāowèi)的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。2.体征

肛周皮肤上可见单个或多个外口，挤压时可有脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。单纯性肛瘘复杂性肛瘘第八节肛瘘(ɡānɡlòu)共四十八页四、诊断(zhěnduàn)根据患者典型的临床表现和查体所见，诊断不难；但需要(xūyào)肛门镜或探针检查以寻找和确定内口。内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检查发现,也可用外口注入美兰溶液，碘油造影等检查。外口瘘管内口第八节肛瘘共四十八页美兰造影及染色试验：帮助确定(quèdìng)内口位置/支管及有无残腔第八节肛瘘(ɡānɡlòu)共四十八页瘘管切开术：低位肛瘘肛瘘切除术：低位肛瘘，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合(yùhé)。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法：高位单纯性肛瘘。不发生收缩失禁必需手术，原则——切开瘘管，敞开创面(chuāngmiàn)，促使愈合五、治疗第八节肛瘘共四十八页第九节痔一、概念(gàiniàn)二、病因(bìngyīn)指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团。（一）解剖因素

（二）肛垫增生和下移

（三）诱因（饮酒、辛辣饮食刺激等）共四十八页内痔的分度1.内痔(nèizhì)

2.外痔(wàizhì)

3.混合痔直肠上静脉丛曲张，齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。内痔分四期。直肠下静脉丛曲张，齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。血栓性外痔最常见。直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。三、分类和病理第九节痔共四十八页1.内痔：主要症状是无痛性便血。（1）便血：大便带血、无痛，喷射状。（2）痔块脱出：内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。（3）疼痛：单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓(xuèshuān)形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。（4）瘙痒：分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。四、临床表现第九节痔共四十八页2.外痔：多表现为疼痛（1）单纯性外痔：异物感（2）血栓性外痔：剧烈疼痛，肿块短期长大。（3）结缔组织外痔：是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管(xuèguǎn)少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。四、临床表现第九节痔共四十八页五、诊断(zhěnduàn)主要(zhǔyào)根据病史、临床表现和痔的检查。炎性外痔混合痔伴肛乳头肥大内痔伴出血血栓性外痔第九节痔共四十八页1.一般治疗

保持大便通畅(tōngchàng)，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。2.硬化剂注射

适用Ⅰ、Ⅱ期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。3.胶圈套扎法

适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。六、治疗(zhìliáo)第九节痔共四十八页4.手术治疗(zhìliáo)(1)痔单纯切除术：适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。(2)吻合器痔上黏膜环切术（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环形痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔。(3)外痔血栓取出术：适用于血栓性外痔引起剧痛者。六、治疗(zhìliáo)第九节痔共四十八页第十节结肠癌一、病因(bìngyīn)癌前疾病(jíbìng)膳食和运动遗传1.腺瘤2.溃病性结肠炎3.克罗恩病1.高脂饮食2.高蛋白3.低纤维素4.低体力活动1.结肠癌家族史2.家族性肠息肉病共四十八页病理(bìnglǐ)与分期肿块型浸润型溃疡型大体(dàtǐ)形态分型组织学分型腺癌——最多见黏液癌未分化癌第十节结肠癌二、病理——分型共四十八页A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移

C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部(ɡēnbù)淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移二、病理——临床(línchuánɡ)分期(Dukes分期)第十节结肠癌共四十八页(1)排便习惯和粪便性状的改变——为最早症状，排便次数增加，粪便不成形或稀便、血便、粘液脓血便，腹泻与便秘交替出现。(2)腹痛——定位不准的持续性隐痛，不适或腹胀感。(3)肿块——位置取决于癌的部位，质地坚硬，表面不光滑，与周围(zhōuwéi)组织粘连(4)肠梗阻症状——腹痛、腹胀、便闭(5)全身症状——贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现黄疸、腹水、肝大、恶病质等表现。三、临床表现第十节结肠癌共四十八页辅助检查：①便潜血检查②纤维结肠镜检查③钡剂灌肠或气钡双重对比造影(zàoyǐng)④肿瘤标记物（CEA、CA-199）

⑤腹部超声、CT等中年以上有排便习惯改变、不明原因腹部隐痛、消瘦、贫血、腹部肿块、大便习惯改变等表现者，需进一步检查，以期(yǐqī)早发现、早诊断、早治疗对40岁以上具有高危因素者应进行长期随访，定期体检四、诊断第十节结肠癌共四十八页五、治疗以手术为主辅以化疗(huàliáo)和放疗的综合治疗常规术前准备；手术前二天进少渣或无渣饮食(yǐnshí)；术前1～2天服缓泻剂；术前晚和术日晨清洁灌肠；口服肠道抗菌药物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。1.术前准备（一）手术第十节结肠癌共四十八页2.结肠癌根治(gēnzhì)手术右半结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术横结肠切除术第十节结肠癌共四十八页（二）化学治疗：是根治手术的辅助治疗方法，用于根治术后、DukesB、C期结肠癌。一般以选择氟脲嘧啶为主，常与其他化疗(huàliáo)药物联合应用。（三）放射治疗：术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率，术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。五、治疗第十节结肠癌共四十八页（四）其他治疗：可采用生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采用电灼、温热、冷冻、激光(jīguāng)等治疗方法。五、治疗第十节结肠癌共四十八页一、病因(bìngyīn)遗传——25%有家族史癌前病变——直肠(zhícháng)绒毛腺瘤、家族性肠息肉病、慢性直肠(zhícháng)慢性炎症饮食——高脂、高蛋白、低纤维饮食第十一节直肠癌二、病理直接扩散淋巴转移血行转移种植转移最主要途径最易至肝同结肠癌共四十八页(1)排便习惯和粪便性状的改变——排便次数增多、里急后重、肛门下坠和排便不尽感等直肠刺激症状；破溃或感染时可有大便带血、黏液，甚至脓血便。(2)肠管狭窄梗阻(gěngzǔ)症状——大便变细或有凹槽；腹胀、腹痛、肠鸣音亢进、排便困难。(3)侵犯转移症状——侵犯骶前神经可出现剧烈疼痛，侵犯膀胱出现尿频、尿急、尿痛，转移到肝时可出现黄疸、肝大、腹水、恶病质等。三、临床表现早期常无明显症状(zhèngzhuàng)，破溃或感染时可出现以下表现：第十一节直肠癌共四十八页辅助检查：①便潜血检查②直肠(zhícháng)指检（最重要）③内镜检查

④肿瘤标记物（CEA、CA-199）

⑤钡剂灌肠、腹部超声、CT等根据病史、体检、内镜及影像等诊断不难，但多数病例常有不同程度的延误诊断。为早期诊断，须重视(zhòngshì)对高危人群的筛查。四、诊断第十一节直肠癌共四十八页1.根治性手术(shǒushù)：（1）腹会阴(huìyīn)直肠癌根治术（Miles手术）（2）经腹直肠前切除术（Dixon手术)（3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）2.局部切除术：3.姑息性手术：Miles术切除范围Hartmann术切除范围五、治疗（一）手术第十一节直肠癌共四十八页五、治疗（二）化疗(huàliáo)1.给药途径(tújìng)：2.药物：以选择氟尿嘧啶为主，配合其他药物联合化疗。经肛门灌注；术中静脉分支置管；静脉用药；动脉灌注化疗等。（三）放疗术前——可控制原发病灶，提高切除率术后——降低复发率（四）其他：电灼、温热、冷冻、激光、生物治疗、免疫治