教学-杨薇-五系-诊断学五版01

心电图

（electrocardiogram，ECG）

第一节临床(línchuánɡ)心电学的基础知识共一百四十二页一、心电图

产生(chǎnshēng)的原理共一百四十二页电源(diànyuán)、电穴除极过程(guòchéng)：电源在前，电穴在后复极过程：电穴在前，电源在后共一百四十二页除极波形(bōxínɡ)方向注意：在正常人的心电图中，记录(jìlù)到的复极波方向与除极波方向一直，与单个心肌细胞不同。共一百四十二页共一百四十二页共一百四十二页心脏电位强度与下列因素(yīnsù)有关与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系。与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系。与探查电极的方位和心肌除极的方向(fāngxiàng)构成的角度有关。角度大，投影小，电位弱；反之，电位强。共一百四十二页心电向量(xiàngliàng)箭头(jiàntóu)代表方向，箭柄长短代表电量的大小共一百四十二页综合向量形成(xíngchéng)原理

QRS向量环共一百四十二页二、心电图各波段(bōduàn)组成和命名共一百四十二页心脏除极、复极与心电图各波段(bōduàn)的关系共一百四十二页临床心电学对波段(bōduàn)规定统一名称1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T间期共一百四十二页QRS波群命名(mìngmíng)共一百四十二页三、心电图导联体系(tǐxì)常规12导联体系：1、肢体导联： 标准(biāozhǔn)导联：I、II、III

加压单极肢体导联：avR、avL、avF共一百四十二页Einthoven三角(sānjiǎo)共一百四十二页2、胸导联：V1~V6V7～V9、V3R、V4R、V5R共一百四十二页导联联接(liánjiē)左上肢(shàngzhī)——黄

右上肢——红

左下肢——绿

右下肢——黑胸导：共一百四十二页第二节心电图的测量(cèliáng)和

正常数据共一百四十二页一、心电图测量(cèliáng)心电图纸小方格为1mm2当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间（1mm）表示(biǎoshì)0.04s（即40ms）当标准电压1mv＝10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mv。（一）心率的测量心率（次/分）＝60/P-P（或R-R）共一百四十二页（二）各波振幅测量(cèliáng)：（三）各波时间测量：共一百四十二页（四）平均心电轴1、概念：心室除极过程(guòchéng)中的全部瞬间向量（vector）的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度。共一百四十二页临床(línchuánɡ)向量图－图共一百四十二页2、测量方法：目测(mùcè)法：共一百四十二页测量法：共一百四十二页临床意义：-30°～+90°为心电轴正常(zhèngcháng)范围+90°～+180°范围为心电轴右偏-30°～-90°为心电轴左偏。-90°～-180°为心电轴极度右偏，或称“不确定心电轴”共一百四十二页（五）心脏循长轴转位(zhuǎnwèi)： 自心尖部朝心底部方向观察，心脏循其本身长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。共一百四十二页二、正常心电图波形(bōxínɡ)特点和

正常值共一百四十二页1、P波：心房除极电位变化。形态：大部分呈钝圆形，可有轻度切迹，在I、II、aVF、V4~V6向上(xiàngshàng)，aVR向下，其余导联不定。时间：<0.12s振幅：肢体导联

<0.25mV，胸导小于0.20mV共一百四十二页2、P-R间期：心房(xīnfáng)除极开始至心室除极开始时间：0.12~0.20s3、QRS波群：心室肌除极的电位变化。（1）时间：0.06~0.10s，最宽不能超过0.11s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，RV1<1.0mv，R/S<1V5、V6以R波为主，RV5、V6<2.5mv，R/S>1。V3、V4R/S＝1RI<1.5mv，RavL<1.2mv，RavF<2.0mv。无电轴偏移下，I、II、III主波向上。

共一百四十二页低电压：肢体(zhītǐ)综合QRS电压<0.5mv，胸导综合QRS电压<0.8mv（3）R峰时间：

V1、V2<0.04s，

V5、V6<0.05s共一百四十二页

（4）Q波：除avR外，<1/4R波，<0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点5、ST段：心室缓慢复极过程(guòchéng) 下移<0.05mV，

ST段上抬在V1~V2<0.30mV，V3<0.50mV，V4~V6与肢体导联<0.10mV。共一百四十二页6、T波：心室快速复极时的电位变化

方向(fāngxiàng)：大多与主波方向一致。在I、II、V4~V6向上；aVR向下，III、avL、V1～V3可向上、双向、或向下。

振幅：除III、aVL、aVF、V1~V3导联外，>1/10

R波。

7、Q-T间期：心室肌除极和复极的全过程所需的时间。在心率60~100次/分时应0.32~0.44s*共一百四十二页三、小儿(xiǎoér)心电图特点(tèdiǎn)：心率快，P-R短，表现为以右室为主的特征。

共一百四十二页第三节心房、心室(xīnshì)肥大心脏肥大在ECG上的改变：电压增高时间(shíjiān)延长心肌复极顺序改变（ST段、T波改变）共一百四十二页一、心房(xīnfáng)肥大共一百四十二页（一）右心房肥大(féidà)（rightatrialenlargement）1、P波高尖，电压≥0.25mV，主要(zhǔyào)在II、III、aVF导联，又称“肺型P波”。2、V1导联P波直立，电压≥0.15mV，双向时≥0.20mV。共一百四十二页右心房肥大(féidà)示意图－（图）共一百四十二页右心房肥大(féidà)ECG图－（图）共一百四十二页（二）左心房(xīnfáng)肥大（lightatrialenlargement）左心房最后除极，时间延长(yáncháng)。心电图表现：1、时间≥0.12s，可呈双峰型，两峰间距≥0.04s，又称“二尖瓣型P波”。2、PV1常呈“+－”双向，ptf（终末电势）≤-0.04mm·s共一百四十二页左心房(xīnfáng)肥大示意图—（图）共一百四十二页左心房(xīnfáng)肥大ECG图－（图）共一百四十二页（三）双心房(xīnfáng)肥大（biatrialenlargement）

心电图表现：1、P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV。2、V1导联P波高大双相，上下(shàngxià)振幅均超过正常范围。

共一百四十二页双侧心房(xīnfáng)肥大示意图－（图）共一百四十二页二、心室(xīnshì)肥大共一百四十二页（一）左心室肥大(féidà)1、QRS电压(diànyā)增高，R

V5、V6>2.5mV；

R

V5

+SV1>4.0mV（男性）>3.5mV（女性）

RI>1.5mV，R

aVL>1.2mV，R

aVF>2.0mV，RI

+SIII>2.5mV2、额面心电轴左偏

共一百四十二页3、QRS波群时间(shíjiān)延长到0.10~0.11s，但一般<0.12s。4、在R波为主的导联，ST呈下斜型下降0.05mV以上，T波低平，双向或倒置。TV1直立。可诊断为左室肥大伴劳损（如V5、V6、I、aVL）。共一百四十二页左心室肥厚(féihòu)－图共一百四十二页左心室肥厚(féihòu)劳损—图共一百四十二页（二）右心室肥大(féidà)（rihtventricularhypertrophy）

1、V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深(jiāshēn)；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗塞）2、RV1+SV5>1.05mV（重症>1.2mV）；aVR导联R/q或R/S≥1，RaVR>0.5mV

3、心电轴右偏4、ST-T改变。V1、V2上T波双相、倒置、ST段压低，称右室肥厚伴劳损。

共一百四十二页右心室肥厚(féihòu)－图共一百四十二页（三）双侧心室(xīnshì)肥大（biventricularventricularhypertrophy）

1、大致正常心电图。2、单侧心室肥大(féidà)心电图。3、双侧心室肥大特征。共一百四十二页第四节心肌缺血（一）心肌缺血的ECG类型1、缺血型心电图改变(gǎibiàn)

（1）心内膜下心肌缺血：T波高耸（2）心外膜下心肌缺血：T波倒置共一百四十二页共一百四十二页心肌缺血与T波变化(biànhuà)-图共一百四十二页 2、损伤型心电图改变

ST段压低、ST段抬高(táiɡāo)（二）临床意义（三）鉴别诊断共一百四十二页共一百四十二页第五节心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)（一）基本图形及机制

1、“缺血型”改变：T波直立高耸，T波倒置(dàozhì)

2、“损伤型”改变：ST段抬高共一百四十二页两种解释：（1）损伤电流(diànliú)学说共一百四十二页（2）除极受阻(shòuzǔ)学说共一百四十二页3、“坏死(huàisǐ)型”改变：异常Q波（宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS形共一百四十二页急性心梗心电图的特征(tèzhēng)改变示意图－图共一百四十二页（二）心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的图形演变及分期

共一百四十二页（三）心肌梗塞的定位诊断前间壁： V1~V3

下壁： II、III、aVF

前壁： V3~V4、（V5） 侧壁： I、aVL、V5、V6

后壁： V7~V9，与之相对(xiāngduì)的V1、V2导联R波增高，T波高耸。前间壁、前壁、侧壁同时出现，可统称为广泛前壁V1~V6共一百四十二页急性(jíxìng)前间壁心梗-图共一百四十二页（四）心梗的不典型图形改变和鉴别诊断(zhěnduàn)

1、非Q波型心梗2、心梗合并其他病变3、心梗鉴别诊断共一百四十二页第六节心律失常(xīnlǜshīchánɡ)一、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)概述：共一百四十二页心律失常的心肌(xīnjī)电生理：1、自律性：共一百四十二页2、兴奋性： （1）绝对不应期和有效(yǒuxiào)不应期： （2）相对不应期： （3）超常期：共一百四十二页心室(xīnshì)肌复极与兴奋性—图共一百四十二页共一百四十二页3、传导性共一百四十二页三、窦性心律及窦性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

1、窦性心律

(sinusrhythm)

:（P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置(dàozhì)）。正常窦性心律的频率为60~100次/分。共一百四十二页2、窦性心动过速(sinustachycardia)：窦性频率(pínlǜ)>100次/分共一百四十二页3、窦性心动过缓(sinusbradycardia)：窦性心律的频率(pínlǜ)<60次/分共一百四十二页4、窦性心律不齐(sinusarrhythmia)：P-P间期差异(chāyì)>0.12s共一百四十二页5、窦性停搏(sinusarrest)：长时间无P波共一百四十二页6、病态(bìngtài)窦房结综合征（sicksinussyndromeSSS）：

共一百四十二页四、期前收缩(shōusuō)

共一百四十二页常用陈述语：联律间期、代偿间歇、插入(chārù)性期前收缩、单源性期前收缩、多源性期前收缩、频发期前收缩、二联律、三联律共一百四十二页期前收缩常用(chánɡyònɡ)术语示意图－图共一百四十二页二联律－图共一百四十二页室早、多源共一百四十二页1、室性期前收缩

①其前无P波或无相关P波，②其后代偿间歇(jiànxiē)完全③宽大畸形共一百四十二页室早－图共一百四十二页2、房性期前收缩①期前出现的异位P’波，形态(xíngtài)与正常P波不同；②其后代偿间歇不完全③通常期前收缩的P’-R可延长>0.12s共一百四十二页房早－图共一百四十二页3、交界性期前收缩①期前出现，与正常QRS-T形态基本相同，其前无正常P波；②逆行(nìxíng)P’波（II、III、aVF导联倒置、aVR直立）③多为完全性代偿间歇。共一百四十二页五、异位(yìwèi)心动过速

共一百四十二页1、阵发性室上性心动过速

P’波不易辨别

有突发(tūfā)、突止的特点

160-250次/分，律齐QRS形态一般正常

共一百四十二页共一百四十二页2、室性心动过速

①频率140-200次/分②QRS宽大(kuāndà)畸形③如有P波，与QRS无关④可有室性融合波共一百四十二页

阵发(zhènfā)室速－图共一百四十二页3、非阵发性心动过速

交界(jiāojiè)性：频率70-130次/分

室性：频率60-100次/分

共一百四十二页4、扭转(niǔzhuǎn)型室性心动过速

增宽变形(biànxíng)的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向

共一百四十二页六、扑动与颤动(chàndòng)

共一百四十二页1、心房扑动

①P波消失，代之大锯齿(jùchǐ)扑动波F波②频率多为250-350次/分共一百四十二页

房扑－图共一百四十二页2、心房颤动

①P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），通常以V1导联最为明显；②频率(pínlǜ)为350-600次/分；③R-R绝对不齐共一百四十二页房颤－图共一百四十二页3、心室扑动正常QRS-T波群消失代之以连续快速而相对规则(guīzé)的大振幅搏动，频率达200-250次/分共一百四十二页4、心室颤动

正常(zhèngcháng)QRS-T波群出现大小不等、极不匀齐的低小波频率200-500次/分共一百四十二页

室扑、室颤－图共一百四十二页七、传导异常

（一）心脏(xīnzàng)传导阻滞

1、窦房传导阻滞

二度I型窦房传导阻滞：P-P间距(jiānjù)逐渐缩短，之后有一长P-P二度II型窦房传导阻滞：长P-P是正常P-P间距的倍数

共一百四十二页

二度I型窦房传导(chuándǎo)阻滞－图 二度II型窦房传导阻滞－图共一百四十二页2、房内阻滞(zǔzhì)

P波增宽≥0.12s出现(chūxiàn)双峰，双峰间距≥0.04s共一百四十二页3、房室传导(chuándǎo)阻滞

IºAVB：P-R间期>0.20sIIºAVB：部分P波后QRS脱落(tuōluò)莫氏I型：P-R间期逐渐延长，后QRS脱落，脱落后P-R间期恢复莫氏II型：P-R间期恒定，部分P波后QRS波群脱落IIIºAVB：P与R无关（P-R间期不固定），心房率快于心室率

共一百四十二页 IºAVB－图共一百四十二页 IIºAVB莫氏I型－图共一百四十二页 IIºAVB莫氏II型－图共一百四十二页 IIIºAVB－图共一百四十二页房颤伴三度(sāndù)AVB－图共一百四十二页4、束支与分支(fēnzhī)阻滞

可分为(fēnwéi)：完全性阻滞（QRS波群≥0.12s）不完全性阻滞（QRS波群<0.12s）又可分为单支阻滞双支阻滞三支阻滞共一百四十二页

束支发生(fāshēng)部位示意图－图共一百四十二页（1）右束支阻滞(zǔzhì)（RBBB）

QRS时限≥0.12sV1、V2呈rsR’型或M型SI、V5、V6增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR呈QRV1的R峰时间(shíjiān)>0.05s；ST-T改变共一百四十二页

完右－图共一百四十二页（2）左束支阻滞(zǔzhì)（LBBB）：

QRS波群时限≥0.12sV1、V2呈rS波或QS；RI、aVL、V5、V6增宽有切迹I、V5、V6导联q波消失(xiāoshī)；V5、V6导联R峰时间>0.06s；ST-T改变共一百四十二页

完左－图共一百四十二页（3）左前分支(fēnzhī)阻滞心电轴左偏在-30度—-90度II、III、aVF呈rS型，SIII>SIII、aVL呈qR型，RaVL>RIQRS时限(shíxiàn)<0.12s。共一百四十二页

左前分支(fēnzhī)－图共一百四十二页（4）左后分支(fēnzhī)阻滞心电轴+90度——+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q时限(shíxiàn)<0.025sQRS<0.12s共一百四十二页

左后分支(fēnzhī)－图共一百四十二页（二）干扰(gānrǎo)与脱节

干扰(gānrǎo)：脱节：共一百四十二页（三）预激综合征

共一百四十二页1、WPW综合征P-R间期<0.12s；QRS波群≥0.12s；QRS起始(qǐshǐ)部有预激波（delta波）；P-J间期正常；继发ST-T改变。共一百四十二页 WPW综合症ECG特征(tèzhēng)－图共一百四十二页共一百四十二页共一百四十二页2、L-G-L综合征

P-R间期缩短(suōduǎn)<0.12sQRS起始部无预激波（Δ波）

共一百四十二页3、Mahaim型预激综合征

（1）P-R间期正常或长于正常，QRS起始部可见预激波(jībō)；（2）Mahai