延大附院脓毒症休克病例分享

医院：延安大学附属医院科室：外科重症监护中心姓名：袁伟伟职称：住院医师脓毒症休克病例分享患者基本资料姓名：雷xx性别：女 年龄：35岁职业：农民就诊日期：2016/6/8主诉与现病史主诉：停经17+4周，阴道流血流水2天现病史摘要：孕40天阴道出现少量流血，口服保胎药后好转，2天前无诱因再次出现阴道流血流水，感下腹隐痛不适，于当地医院复查B超：羊水过少；随入我院产科，B超：单胎、活胎、无羊水。入院引产。既往体健，妊娠3次，流产2次，9年前剖宫产入院病史神清，腹略胀，全腹无压痛，无反跳痛，R25次/分，P81次/分，BP120/77mmHg，B超：单胎、活胎、无羊水。

诊断：1、孕3产017周妊娠要求引产2、胎膜早破3、羊水过少4、前次剖宫产5、阴道炎病情演变入院凌晨出现高热，体温40℃，留血培养，头孢硫脒+替硝唑抗感染，药物降温。引产。6/97:00经阴道娩出一女死婴，恶臭，无畸形，胎盘胎膜完整，宫腔暗褐色血性液400ml，有臭味，考虑宫腔感染。产后3小时突然阴道大量流血一次，约400ml，无凝块。第一次会诊，建议转ICU,家属拒绝；

出血原因？

辅助检查血常规：WBC9.32→17.94×109/LN88.6%PLT164→39.0×109/L凝血系列：INR4.7APTT87.7sFDP>61ug/mlD-D>20ug/ML生化：CRE114mmol/LUREA11.1mmol/LCa1.62mmol/LK3.1mmol/LNa123.0mmol/LGlu26.4mmol/L6/917:00查房

主诉感胸闷气短，体温正常血压70/40mmHg脉搏110次/分，阴道少量暗红色流血。——第二次会诊

6/1005:00查房

胸闷气短明显，半卧位，多巴胺维持血压，90/58mmHg脉搏130次/分，阴道少量暗红色流血。

——第三次会诊

6/1010:00查房

烦躁明显，大剂量多巴胺维持血压，呼吸急促，呼吸频率>40次/分，紫绀，双肺大量湿性啰音；心率140次/分，律齐。——第四次同意转ICU.

疾病演变入ICU情况生命体征P136次/分R45次/分BP100/60mmHg（多巴胺维持）T36.8℃SPO268%查体意识清，烦躁明显，气短、口渴明显；呼吸浅快、口唇紫绀、双肺喘鸣，湿罗音明显。留置尿管，尿液淡血性。APACHEⅡ评分22分治疗急予无创呼吸机辅助呼吸;大量补液泰能抗感染

辅助检查血气：PH7.272PCO248mmHgPO237mmHgBE-5.0mmol/L

Lac2.15mmol/lFIO260%；面罩8L/min血常规：WBC11.18×109/LN93.2%HB82.0g/LPLT9.0×109/L凝血系列：INR2.92APTT106sFDP>150ug/mlD-D>20ug/ML生化：CRE76mmol/LUREA10.6mmol/LCa2.16mmol/L；PCT>30ng/dL;BNP2853pg/ml诊断

产后出血弥漫性血管内凝血

感染中毒性休克

宫腔感染

急性呼吸窘迫综合征

上级医师查房上级医师制定治疗无创呼吸机、储氧面罩交替使用泰能1.0g3次/日联合替硝唑1.6g/日中心静脉置管，适当液体复苏、去甲肾上腺素纠正低血压4.血浆改善凝血，扩容，特比奥促血小板生成5.营养心肌、强心6.宫底按摩、促宫缩，促进宫腔积液排出7.乌司他丁10万u3次/日入ICU第一天无创通气=>20h，SPO2>90%略烦躁，半卧位，感呼吸困难明显，双肺可闻及湿性啰音。去甲肾上腺素1.1ug/kg.min泵入血压120/60mmHg，血气酸纠正，氧合指数190。入量7850ml，胃肠2160ml出量5380ml，大便200ml，尿量5180ml，+2670ml实验室检查血常规:WBC28.75×109/LN94.7%HB76.0g/LPLT17.0×109/L血气：PH7.48PCO230.7mmHgPO2117mmHg

BE-1.0mmol/LLac0.95mmol/lFIO260%；无创呼吸机。PCT23.9ng/ml.凝血系列：INR1.73APTT46sFDP>150ug/mlD-D>20ug/ML11/6胸部CT更换抗生素为替加环素联合新诺明

治疗适当控制液体量，血浆、红细胞支持大剂量血管活性药物维持血压继续无创呼吸机辅助呼吸，增加PEEP13/6气短明星改善，间断无创辅助呼吸=>10h，PO2/FiO2=300夜间体温38.5℃，物理降温正常，后口腔周围出疱疹，双下肺可闻及湿性啰音。血压120/60mmHg（去甲肾上腺素0.5ug/kg.min）血常规:WBC41.08×109/LN83%HB90g/LPLT32.0×109/L脑钠肽：4742.0pg/mlPCT4.68ng/ml白细胞BNP肺部罗音

心内结构及各心腔大小未见明显异常；二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF57%宫腔下段3.5cm×1.6cm异常回声区，腹腔积液（少量）；产科阴道检查少量血凝块；建议继续促宫缩，口服产后逐愈片心脏B超妇科B超产科检查继续给予替加环素抗感染，乌司他丁抗炎，丹参、参附等辅助治疗。16/6腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。肝功：TP50.7ALB29.3AST11ALT14。血常规：WBC38.2×109/LPLT75.0×109/L；PCT1.38ng/ml。无明显胸闷气短，停无创呼吸机，血压仍低。进食后感腹胀、伴恶心、呕吐，饮食差下地后感乏力，肌肉疼痛左卡尼汀改善肌代谢加用吗丁啉、胃蛋白酶停血管活性药物后血压较低，感头晕仍腹胀，饮食差，进食后呕吐短暂下地，肌肉疼痛好转阴道无血性恶露19/61.血常规：WBC12.3×109/LN83%PLT385.0×109/L2.BNP618.0pg/ml3.PCT1.16ng/ml4.心肌酶谱正常

胸部CT

6.116.19继续替加环素抗感染，停用新诺明氢化可的松100mg/日中医科会诊

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参附理中干姜桂枝汤冲服肺功能锻炼低分子肝素钙预防血栓更换多巴胺13ug/kg.min纠正休克，多巴酚丁胺增强心肌收缩力

22/6头晕、恶心好转血压多巴胺5ug/kg.min波动于120/60mmHgWBC9.29×109/LN72.5%PLT483.0×109/LPCT1.13ng/mlBNP343pg/ml停抗生素治疗

25/6停血管活性药物24小时，无头晕、恶心食纳正常、大小便正常下地活动无不适替加环素头孢甲圬泰能替甲环素头孢甲肟住院天数135791113141516去甲肾上腺素ug/kg.min1.10.8