双眼皮手术协议书

双眼皮手术协议书协议书协议方信息1.1医疗机构（医院）名称：____________________________1.2医疗机构（医院）负责人：姓名：____________________________1.3医疗机构（医院）地址：____________________________1.4医生（实施手术医生）：姓名：____________________________1.5手术患者：姓名：____________________________1.6联系电话：____________________________1.7身份证号码：____________________________手术信息2.1手术项目：双眼皮手术2.2手术方式：____________________________（如埋线法、切开法等）2.3手术部位：双眼皮2.4手术日期：____年____月____日2.5手术时间：____时____分2.6手术费用：人民币____________________________元医疗机构的权利与义务3.1医疗机构应提供合法的医疗服务，并确保手术的安全性与有效性。3.2医疗机构需在手术前向患者提供详细的手术方案和相关风险说明。3.3医疗机构负责手术过程中及术后的医疗护理，确保患者的术后恢复。3.4医疗机构应按法律规定对患者的个人信息保密，不得泄露。患者的权利与义务4.1患者有权了解手术的详细信息，包括手术方式、可能的风险及术后恢复情况。4.2患者应如实告知医生有关自身健康状况的所有相关信息。4.3患者应遵守医疗机构的相关规定，配合术前检查、手术及术后护理。4.4患者有义务按时支付手术费用及相关费用。4.5患者如需取消或更改手术日期，应提前____日书面通知医疗机构。风险告知5.1医疗机构应详细告知患者手术的潜在风险及术后可能出现的不良反应。5.2患者在签署协议前已充分了解并接受手术的所有可能风险。5.3医疗机构应提供术后紧急处理措施，并告知患者相关的术后注意事项。费用及支付6.1手术费用包括但不限于手术费用、麻醉费用、术后护理费用等。6.2费用支付方式：____________________________（如现金、银行转账等）6.3费用支付时间：手术前____日内支付全款或按医疗机构的规定支付。6.4如果患者未按规定支付费用，医疗机构有权暂停或取消手术。术后护理7.1医疗机构应提供详细的术后护理方案，包括用药指导、复查安排等。7.2患者应按规定进行术后复查，并配合医疗机构的护理工作。7.3医疗机构对患者术后的恢复情况负有责任，但不对术后可能出现的非手术相关并发症负责。保密条款8.1医疗机构应对患者的个人信息和手术情况保密，不得未经患者同意向第三方披露。8.2患者的隐私权应得到尊重，医疗机构应采取必要措施保护患者的个人信息。协议的变更与终止9.1协议的变更需经双方书面同意，并明确变更内容及生效日期。9.2任意一方如需终止协议，应提前____日书面通知对方，并说明终止理由。9.3由于不可抗力因素导致协议无法履行，双方应协商解决，并根据实际情况调整或终止协议。争议解决10.1协议履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。10.2如协商未果，争议应提交至____________________________人民法院解决。协议的生效11.1本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。11.2本协议一式两份，医疗机构与患者各执一份，两份文本具有同等法律效力。其他说明12.1本协议的附件和补充文件为协议的一部分，具有同等法律效力。12.2协议中如有未尽事宜，双方可通过补充协议的方式进行约定。签署13.1医疗机构代表签字：____________________________13.2医疗机构盖章：____________________________13.3患者签字：____________________________13.4签署日期：年____月___