骨折术后康复

骨折术后康复骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。一、骨折的定义直接暴力；间接暴力；肌肉拉力；累积性劳损；病理性骨折。二、骨折的原因是否与外界相通闭合性骨折开放性骨折骨折时间新鲜骨折陈旧骨折损伤程度及形态不完全性骨折完全性骨折稳定性稳定性骨折不稳定性骨折骨折分类三、骨折的分类损伤程度及形态：不完全性骨折完全性骨折骨折的稳定性：稳定性骨折不稳定性骨折裂缝、青枝横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、骨骺分离裂缝、青枝、嵌插、横形斜形、螺旋形、粉碎性1.裂缝骨折俗称“骨裂”，指骨骼骨膜撕裂，局部裂开但无移位，依然与原来的骨结构相连接。2.青枝骨折多见于儿童，指骨质和骨膜出现褶皱或部分断裂，可有成角畸形但不明显，或仅有劈裂，如青嫩树枝被折断出现“折而不断”，常发生与四肢长骨骨干。3.横形骨折骨折线与骨干的纵轴接近垂直。4.斜形骨折骨折线与骨干的纵轴呈一定角度，根据角度又可分为长斜形和短斜形骨折。5.螺旋形骨折骨折线呈螺旋状。6.粉碎性骨折骨碎裂成三块及以上。如骨折线呈T形或Y形时又称为T形或Y形骨折。7.嵌插骨折骨折断端相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干部皮质骨嵌插入骺端的松质骨内。8.压缩骨折骨质因压缩而变形，多见于跟骨、脊椎骨等松质骨。9.骨骺分离骨折经过骨骺，骨骺的断端可附有一定数量的骨组织。腓骨远端骨折合并胫骨骨骺端分离肱骨骨骺端分离三、骨折的临床表现畸形：骨折段移位后，受伤部位的形状改变；活动异常：肢体没有关节部位，骨折后可有假关节活动；骨摩擦音(感)：骨折端互相摩擦时，可听见骨摩擦音或感到骨摩擦感。以上3项体征中，只要具有其一，即可确诊。（一）专有体征疼痛与压痛；局部肿胀与淤斑；功能障碍。（二）其他表现X线摄片检查能显示临床检查难以发现的损伤和移位，如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等。X线摄片须包括正、侧位及邻近关节，有时还要加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。（三）X线检查四、骨折愈合分期塑形期约需2～4年才能完成原始骨痂期约伤后6～10周内完成成熟骨板期约伤后8～12周内完成肉芽修复期约伤后2～3周内完成骨折愈合分期（一）肉芽修复期：骨折局部出现创伤性反应，形成血肿，来自骨外膜、髓腔和周围软组织的新生血管伸入血肿，大量间质细胞增生分化，血肿被吸收，机化而衍变为肉芽组织。这一过程约在2～3周内完成。（二）原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管长入其深层，开始膜内骨化，髓腔内的内质膜也同时产生新骨，但较慢。而填充于骨折断端间和剥离的骨膜下，由血肿机化而形成的纤维组织大部分转变为软骨，经增生变性而成骨，即软骨内骨化，这一过程约在伤后6～10周内完成。（三）成熟骨板期：新生骨小梁逐渐增加，排列渐趋规则。经死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁被改造为成熟的板状骨。这一过程约在伤后8～12周内完成。此期习惯称为临床愈合期。（四）塑形期根据人体运动，骨结构按照力学原理重新改造，最终达到正常骨骼的结构。这一过程约需2～4年才能完成。五、骨折愈合的影响因素年龄；骨折部位的血液供应；感染的影响；软组织损伤程度；软组织在骨折断端的嵌人；全身健康状况；施加的治疗方法六、骨折愈合时间部位愈合时间枢椎椎体6~36个月锁骨3个月肋骨一处：2个月多出：3个月胸骨3个月肩胛骨2个月脊柱4个月肱骨外科颈1个月~2个月肱骨近端3~4个月肱骨干3个月部位愈合时间肱骨髁1个月~2个月尺骨干3个月桡骨干3个月尺、桡骨4个月桡骨远端3个月腕骨4.5个月掌骨2个月指骨2个月骨盆稳定型：3~4个月不稳定型：4~6个月部位愈合时间股骨转子2~3个月股骨头9~12个月股骨干4个月髌骨4个月腓骨4个月胫骨4个月踝部4个月跟骨2个月跖骨1~2个月七、骨折临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常运动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg长达1分钟。下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形。从观察开始之日起倒算到最后一次复位的日期。其所历时间为临床愈合所需时间。八、骨折的临床治疗原则（一）解剖复位：使得各种移位矫正，恢复正常的解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。（二）功能复位临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm，向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对功能影响不多，前臂双骨折就要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折，复位如能端端对接，对应至少达1/3。干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。康复训练全身与局部情况兼顾；以恢复患肢的固有生理功能为主；以主动锻炼为主，辅以必要的被动锻炼为主；循序渐进一、原则上肢功能锻炼的要求在于恢复、促进手的功能；下肢的主要功能是站立和行走，要求各主要关节不仅要稳定，而且要有一定的活动范围；脊柱是全身支柱，腰背肌的锻炼十分重要；以主动活动为主，被动活动为辅，必须强调患者的主观能动作。二、要求（一）上肢：肩关节功能位：肩外展50°，前屈20°，内旋25°。肘关节功能位：屈曲90°，其最有用的活动范围在60～120°。前臂的功能位：旋前、旋后的中立位，其最有用的活动范围是旋前、旋后各45°。腕关节的功能位：背伸20°。三、康复目标（二）下肢：踝关节：行走时ROM在70°～110°。膝关节：R0M在5°～60°。髋关节：当足跟着地时屈曲最大，而当足跟部离地时，接近完全伸直。下肢锻炼的肌肉：臀大肌、股四头肌和小腿三头肌。（一）早期：指骨折后1～2周以内。此期外伤反应明显，肢体肿胀疼痛较重，一般靠近损伤部位的关节不宜活动，但可尽早开始肌肉的等长收缩练习（只使用肌肉收缩但不活动关节）。即使牵引和石膏制动下也进行肌肉收缩练习，而远离损伤部位的肢端未固定的关节，则可以练习活动。四、程序目的：消除肿胀；缓解疼痛；预防并发症的发生；促进骨折愈合。在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。方案：主动运动：是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流；患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使抬高肢体收效，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面；物理治疗：非金属内固定者采用短波或超短波、直流电疗、低频脉冲磁疗、沿与骨折线垂直方向按摩器振动治疗等促进骨折愈合。（二）中期：一般指骨折后3～6周。损伤反应已消退，肿痛已减轻，骨痂逐步生长。除继续进行患肢肌肉收缩活动外，邻近的关节也可开始活动练习。如：上肢肱骨干骨折外固定后，可开始练习肘关节屈伸活动，但动作应缓慢，活动范围由小到大。（三）晚期：一般指外固定去除后。可依据病情进行全面的肌肉和关节的锻炼，以主动活动为主。如需要进行被动活动，则手法必须轻柔，严禁暴力。对有些患者可运用牵引装置辅助活动，使迅速恢复各关节的正常活动范围。目的：消除残存肿胀；软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力；恢复肌肉的协调性和灵巧性。；方案：物理因子治疗：局部紫外线照射，可促进钙质沉积与镇痛；红外线、蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，可促进血液循环、软化纤维瘢痕组织；音频电、超声波疗法可软化瘢痕、松解粘连；局部按摩对促进血液循环、松解粘连有较好作用。恢复关节活动度：主动运动：非受累关节进行各运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组织。每个动作要求达到最大活动范围，重复多遍，每日数次。助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助力运动，以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者，可使用被动运动，但被动运动方向与范围应符合解剖及生理功能。动作应平稳、缓和、有节奏，以不引起明显疼痛及肌肉痉挛为宜。恢复关节活动度：关节松动术：对骨折愈合良好、僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。牵张训练：增加关节周围软组织弹性。恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。当肌力为0～1级时，选择神经肌肉电刺激、被动运动等。当肌力为2、3级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助力运动时，助力应小。当肌力为4级时，进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主，以免加重关节损伤。（一）锁骨骨折术后握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂内外旋等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动等。骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与双肘支撑做挺胸练习。骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习：站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习。四、上肢骨折的术后康复训练（二）肱骨干骨折术后固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩。肩、肘关节的活动：伤后2-4周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸。旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲90°以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作。（二）肱骨干骨折术后外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部。双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处。（三）尺桡骨骨折术后固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩。肩、肘关节的活动：伤后2-4周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸。骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力。（一）股骨颈骨折术后骨折复位固定后即可早期做趾与踝关节的主动伸屈、旋转活动练习，股四头肌静止收缩，每天3-4次，每次10下。术后第二周开始在保持股骨不旋转、不内收情况下做髋与膝关节主动屈伸活动。五、下肢骨折的术后康复训练（一）股骨颈骨折术后3周后可主动做屈伸患肢练习，方法是坐在床边，小腿下垂，双脚踩地或脚蹬地，练习用双臂撑起上身和抬起臀部。在骨折恢复期，术后1个月要加强髋、膝、踝部的肌力，以恢复行走能力，加强下肢的稳定性。主要方法是进行坐位与站位转换活动练习，以锻炼髋关节；踝关节主动屈伸、旋转活动，以及下蹲起立。五、下肢骨折的术后康复训练（二）股骨干骨折术后骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，踝关节伸屈活动。4周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部的主动运动（锻炼方法同股骨颈骨折）。（三）髌骨骨折术后术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关节主动运动。固定后3-5天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。石膏固定的病人，4-8周可去