急性心肌梗塞护理常规

急性心肌梗塞护理常规一、疾病概述急性心肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。它是一种严重的心血管疾病，具有起病急、病情重、死亡率高等特点。及时有效的治疗和护理对于挽救患者生命、改善预后至关重要。二、病因及发病机制1.病因冠状动脉粥样硬化：是急性心肌梗塞最主要的病因。长期的高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素可导致冠状动脉内膜受损，脂质沉积，形成粥样斑块。当粥样斑块破裂、出血，激活血小板，形成血栓，可使冠状动脉完全堵塞，导致心肌缺血坏死。冠状动脉痉挛：在某些情况下，如吸烟、寒冷刺激、情绪激动等，冠状动脉可发生痉挛，使心肌供血急剧减少，也可引发急性心肌梗塞。其他因素：如休克、脱水、出血、外科手术等导致的低血压，可使冠状动脉灌注不足；重体力劳动、情绪激动、饱餐等可使心肌耗氧量增加，这些因素都可能诱发急性心肌梗塞。2.发病机制当冠状动脉堵塞后，心肌供血中断，心肌细胞开始缺血缺氧。在缺血缺氧的情况下，心肌细胞内的代谢发生紊乱，无氧代谢增加，乳酸等代谢产物堆积，导致心肌细胞酸中毒。随着缺血时间的延长，心肌细胞逐渐发生坏死。坏死的心肌细胞释放出心肌酶等物质，进入血液，可引起血清心肌酶升高。同时，坏死的心肌可影响心脏的收缩和舒张功能，导致心力衰竭、心律失常等并发症。三、临床表现1.疼痛是急性心肌梗塞最早出现的症状，多为剧烈而持久的胸骨后疼痛，可放射至心前区、肩背部、上肢等部位。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，患者常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。疼痛一般持续30分钟以上，休息和含服硝酸甘油不能缓解。2.全身症状发热：一般在疼痛发生后2448小时出现，体温可升高至38℃左右，持续约一周。主要是由于坏死物质吸收引起的。心动过速：发病后12天内可出现，与疼痛、发热等因素有关。心率一般在100次/分左右，少数患者可出现快速心律失常。白细胞增高：发病后2448小时内，白细胞计数可升高至（1020）×10⁹/L，中性粒细胞增多，血沉加快。也是由于坏死物质吸收引起的。3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状。部分患者可出现呃逆。这主要是由于心肌病变刺激迷走神经或心排血量降低引起的胃肠道淤血所致。4.心律失常是急性心肌梗塞最常见的并发症之一，多发生在起病12周内，尤以24小时内最多见。可出现各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。其中，室性心律失常最为常见，严重者可导致猝死。5.低血压和休克疼痛期间血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少等表现，则为休克。休克多在起病后数小时至数日内发生，主要是由于心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。患者可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。右心室心肌梗塞者可一开始就出现右心衰竭表现，如颈静脉怒张、肝大、水肿等。四、治疗要点1.一般治疗休息：发病后12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，避免不良刺激。若病情稳定，无并发症，24小时后可在床上进行肢体活动，48小时后可在床边活动，72小时后可在室内活动。吸氧：持续吸氧可提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状态。一般采用鼻导管吸氧，流量为24L/min。监测：持续心电、血压、呼吸监测，密切观察患者的生命体征变化，及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症。2.解除疼痛哌替啶：50100mg肌肉注射或吗啡510mg皮下注射，必要时12小时后再注射一次。注意观察呼吸抑制等不良反应。硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，减轻心肌缺血。常用硝酸甘油静脉滴注，起始剂量为510μg/min，根据患者的血压和心率调整剂量。受体阻滞剂：可减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用美托洛尔、阿替洛尔等，应在发病早期使用，但有心力衰竭、低血压、心动过缓等情况时慎用。3.再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗塞最有效的方法之一。在发病12小时内，对有适应证的患者应尽快进行PCI，使堵塞的冠状动脉再通，恢复心肌供血。溶栓治疗：发病6小时内，若无溶栓禁忌证，可采用溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓后应密切观察患者的出血倾向等不良反应。紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于介入治疗失败或不适合介入治疗的患者，可考虑行CABG。4.抗心律失常治疗一旦发现心律失常，应及时给予相应的治疗。如室性早搏或室性心动过速可选用利多卡因、胺碘酮等药物；心室颤动应立即进行非同步直流电除颤；房室传导阻滞可安装临时起搏器等。5.抗休克治疗补充血容量：根据中心静脉压等指标，快速静脉补液，以增加血容量，提高血压。但应注意避免过量补液，以免加重心脏负担。应用升压药物：如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压稳定。纠正酸中毒：根据血气分析结果，给予碳酸氢钠等药物纠正酸中毒。6.治疗心力衰竭主要是急性左心衰竭的治疗。可采用吸氧、利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、强心剂（如洋地黄类药物）等治疗。但在急性心肌梗塞发病24小时内，一般不使用洋地黄类药物，以免引起心律失常。五、实验室检查结果1.心电图特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置。动态演变：起病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。2.心肌酶学检查肌红蛋白：在起病后2小时内升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常；cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。3.其他检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞增多，血沉加快。血生化检查：可有血糖升高、血脂异常等。六、护理诊断1.疼痛：与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险：与卧床休息、不习惯床上排便、进食少等有关。4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。5.焦虑：与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。七、护理措施1.疼痛护理休息：发病后12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，避免不良刺激，以减轻心脏负担，缓解疼痛。给氧：持续吸氧可提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状态，缓解疼痛。一般采用鼻导管吸氧，流量为24L/min。遵医嘱用药：及时准确地给予止痛药物，如哌替啶、吗啡等，并观察药物的疗效和不良反应。同时，可给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。心理护理：关心患者，给予心理支持和安慰，缓解患者的紧张和恐惧情绪，减轻疼痛。2.活动护理绝对卧床休息期间，应协助患者进行床上的被动运动，如肢体的屈伸、按摩等，以防止血栓形成和肌肉萎缩。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如坐起、床边站立等，然后逐渐过渡到室内活动、室外活动。活动量应根据患者的病情和心功能状况逐渐增加，避免过度劳累。3.饮食护理发病后412小时内应给予流质饮食，如米汤、果汁等。随后逐渐过渡到半流质饮食、软食。饮食应清淡、易消化、富含维生素和纤维素，避免高脂肪、高胆固醇、辛辣刺激性食物。少食多餐，避免过饱，以免增加心脏负担。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便，以免加重心脏负担。4.排便护理指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便。可在每日早餐后半小时进行排便训练，因为此时胃结肠反射最强，容易引起排便。饮食中增加富含纤维素的食物，如蔬菜、水果等，以促进肠道蠕动。必要时可给予缓泻剂，如开塞露、麻仁润肠丸等。患者排便时应提供隐蔽的环境，如拉上窗帘、关上门等，让患者放松心情。同时，护士应在旁边守护，给予心理支持。5.病情观察持续心电、血压、呼吸监测，密切观察患者的生命体征变化，及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症。观察患者的疼痛程度、性质、部位、持续时间等，判断病情是否好转或加重。观察患者的尿量、皮肤颜色、温度、湿度等，判断患者的血容量是否充足。观察患者的意识状态、精神状态等，判断患者是否有脑供血不足等情况。6.心理护理关心患者，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识和治疗方法，让患者了解自己的病情，增强战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和想法，及时给予心理疏导。可让患者听音乐、看电视、阅读等，分散注意力，缓解紧张和恐惧情绪。鼓励患者的家属给予患者关心和支持，创造良好的家庭氛围，让患者感受到温暖和关爱。八、案例分析现病史：患者，男性，55岁。患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年。患者于今日上午8时在活动后突然出现胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性，疼痛向左肩、左臂内侧放射，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐。患者立即停止活动，休息后疼痛无缓解。家人拨打120急救电话，将患者送往医院。患者既往无其他病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：心电图示ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。心肌酶学检查：肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均升高。诊断：急性心肌梗塞。治疗及护理：患者入院后，立即给予绝对卧床休息、吸氧、持续心电监测、建立静脉通路等一般治疗。遵医嘱给予哌替