肝性脑病护理常规

肝性脑病护理常规一、疾病概述肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病是肝病患者死亡的重要原因之一，严重影响患者的生活质量和生命安全。二、病因及发病机制1.病因肝硬化：是肝性脑病最常见的病因，尤其是失代偿期肝硬化患者。重症肝炎：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎患者均可发生肝性脑病。原发性肝癌：晚期原发性肝癌患者可出现肝性脑病。其他：门体分流术后、严重胆道感染、上消化道出血等也可诱发肝性脑病。2.发病机制氨中毒学说：氨是肝性脑病的重要致病因素。正常情况下，肠道内的蛋白质经细菌分解产生氨，氨被肝脏摄取后，通过鸟氨酸循环合成尿素而解毒。当肝功能严重受损时，氨的代谢障碍，血氨升高，透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞的能量代谢和神经传导，从而引起肝性脑病。神经递质学说：肝性脑病患者脑内神经递质发生改变，主要表现为γ氨基丁酸（GABA）、苯二氮䓬类等抑制性神经递质增多，而兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等减少，导致中枢神经系统功能紊乱。假性神经递质学说：肝功能衰竭时，肠道内的芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸等经细菌作用转化为苯乙胺和酪胺，这些假性神经递质被肝脏摄取后，不能被有效地代谢清除，而经血液循环进入脑组织，取代正常的神经递质，干扰神经传导，引起肝性脑病。三、临床表现1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错等。可有扑翼样震颤，即当患者平伸手指及腕关节时，出现掌指及腕关节快速、细微的屈伸动作，多呈双侧对称性。脑电图多数正常。2.二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常等症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱。有明显的扑翼样震颤。脑电图出现异常慢波。3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，患者大部分时间处于昏睡状态，但可以唤醒。唤醒后可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。脑电图出现明显异常的θ波和三相慢波。4.四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。扑翼样震颤无法引出。脑电图出现明显异常的δ波。四、治疗要点1.一般治疗去除诱因：积极治疗原发肝病，避免使用镇静剂、麻醉剂等对肝脏有损害的药物，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，控制感染，止血等。调整饮食：限制蛋白质摄入，以减少氨的产生。昏迷患者应禁食蛋白质，病情好转后可逐渐增加蛋白质摄入量，但应控制在每天4060g。给予高热量、高维生素、易消化的食物。2.药物治疗减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖：口服后在肠道内被细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，减少氨的吸收。同时，乳果糖还可促进肠道蠕动，减少肠道内氨的产生。乳梨醇：作用与乳果糖相似，但口感较好，患者易于接受。甲硝唑、新霉素等抗生素：可抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。促进氨的代谢：L鸟氨酸L门冬氨酸：能促进鸟氨酸循环，加速氨的代谢，降低血氨水平。谷氨酸钾、谷氨酸钠：与氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。但使用时应注意钾、钠的平衡，避免高钾血症或高钠血症。纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸：可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。其他：氟马西尼：对苯二氮䓬类受体有拮抗作用，可用于肝性脑病患者的苏醒治疗。人工肝支持系统：对于严重肝性脑病患者，可采用人工肝支持系统，如血浆置换、血液灌流等，清除体内的有害物质，改善肝功能。五、实验室检查结果1.血氨：肝性脑病患者血氨升高，尤其是门体分流性肝性脑病患者血氨升高更为明显。2.肝功能：肝功能异常，如血清胆红素升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。3.脑电图：不同程度的异常，如慢波增多、三相波等。4.心理智能测验：有助于早期发现肝性脑病。六、护理诊断1.意识障碍：与肝功能减退、血氨升高引起的中枢神经系统功能紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量，与限制蛋白质摄入、肝功能减退等有关。3.有受伤的危险：与意识障碍、扑翼样震颤等有关。4.知识缺乏：缺乏有关肝性脑病的防治知识。七、护理措施1.病情观察密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小及对光反射等，及时发现病情变化。观察患者的行为举止、言语表达、扑翼样震颤等，判断肝性脑病的程度。记录24小时出入水量，观察有无水肿、腹水等并发症。2.饮食护理限制蛋白质摄入：根据患者的病情调整蛋白质摄入量。昏迷患者应禁食蛋白质，病情好转后可逐渐增加蛋白质摄入量，但应控制在每天4060g。可给予植物蛋白，如豆腐、豆浆等，因其含支链氨基酸较多，而芳香族氨基酸较少，有利于改善肝性脑病患者的氨基酸代谢紊乱。保证足够的热量和维生素：给予高热量、高维生素、易消化的食物，如碳水化合物、新鲜蔬菜和水果等。避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，以防损伤食管胃底静脉曲张而引起出血。3.生活护理保持患者的皮肤清洁干燥，定期更换衣物和床单。对于长期卧床的患者，应定时翻身，预防压疮的发生。保持患者的口腔清洁，每日进行口腔护理23次。对于意识障碍的患者，应加床档，防止坠床；必要时使用约束带，防止患者自伤或伤人。4.用药护理遵医嘱给予患者药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。乳果糖应在早餐前服用，以保证其在肠道内的作用时间。服用乳果糖后，应观察患者的排便情况，如有腹泻应及时调整剂量。谷氨酸钾、谷氨酸钠应在稀释后缓慢静脉滴注，避免速度过快引起高钾血症或高钠血症。使用过程中应密切观察患者的电解质变化。支链氨基酸应在静脉滴注时注意速度不宜过快，以免引起恶心、呕吐等不良反应。5.心理护理关心患者，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者及家属解释肝性脑病的病因、治疗方法和预后，让患者及家属了解疾病的相关知识，增强战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态。八、案例分析现病史：患者，男性，58岁。患者有乙肝肝硬化病史10年，近1个月来出现乏力、食欲减退、腹胀等症状，未予重视。3天前，患者出现行为异常，随地大小便，言语不清，家人以为是精神问题，未及时就医。昨日，患者病情加重，出现嗜睡，呼之能应，但回答问题含糊不清。今日，患者陷入昏迷，家人急忙将其送往医院。患者既往无其他病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志不清，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。全身皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹膨隆，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规：白细胞3.5×10⁹/L，红细胞3.0×10¹²/L，血小板50×10⁹/L。肝功能：血清白蛋白25g/L，球蛋白40g/L，白蛋白/球蛋白比值0.6。血清胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶80U/L。凝血酶原时间18秒。血氨120μmol/L。脑电图：出现明显异常的θ波和三相慢波。诊断：乙肝肝硬化失代偿期，肝性脑病三期。治