医疗护理文件记录-手术护理记录（护理技术课件）

医疗护理文件记录【学习目标

】1.知识目标：1.1掌握医嘱的概念、种类和处理方法。1.2掌握护理记录单的书写要求，正确书写护理记录单，包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单和手术护理记录单。1.3掌握病室报告的书写要求，正确书写病室报告。1.4理解医疗护理文件书写内容及意义。2.能力目标：能正确运用所学知识处理医嘱，书写护理记录单和病室报告。3.德育目标：

具有严谨求实的工作态度，记录客观、真实、准确、及时、完整、签全名。教学内容学时分配（分钟）重点/难点主要教学方法一级标题二级标题一处理医嘱1医嘱的概念、种类20重点：医嘱的种类依托学习通平台，理实一体化教室，主要采用案例教学法、项目教学法、任务驱动法、情景教学法、角色扮演法、模拟教学法、四步教学法、讲授法、讨论法、读书指导法、等教学方法。2医嘱的处理25难点：医嘱的处理【教学设计】

医疗护理文件记录

患者的科室、住院号、床号、姓名、年龄、性别、手术日期、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、手术开始时间、麻醉时间、麻醉方式等，巡回护士和洗手护士签全名。1.基本情况2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

手术体位，患者皮肤情况，手术结束时间、患者意识，引流管数量与部位等内容。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管等。需与其他护士交接的事项，如食道癌手术结束后，手术室恢复室的观察，如：意识恢复情况、血压、脉搏、血氧饱和度、皮肤等情况；输血要记录血型、成分及量，引流液要记录引流液的性状、颜色与量、通畅情况等。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

巡回护士和洗手护士应认真查对，核对手术中所用的无菌包，确认合格后，将所用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单上，巡回护士和洗手护士都签全名。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

手术中所用各种器具、敷料名称、数量，逐项准确记录，追加的物品及时记录，数字之间以‘+’号相连。要求巡回护士和器械护士在手术前、关体腔前、关体腔后，两人共同清点，核对无误后两人必须签全名。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

患者在手术中使用的特殊医疗器具如：心脏起搏器、各种吻合器等，应将其标识核对后贴于手术护理记录单的后面。特殊器具的使用情况应登记，如：充气止血带，应记录充气时间、放松时间、肢体情况等。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录（一）病室报告书写格式与要求（二）交班内容（三）具体报告三、病室报告

用蓝钢笔或签字笔填写眉栏各项：病室、日期、时间、患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。1.眉栏填写2.内容填写3.书写顺序（一）病室报告书写格式与要求书写前充分了解全科室患者病情。书写内容全面、客观、简明扼要、重点突出、无遗漏，字迹清楚，涂改符合规范，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写，并签全名。对新入院、转入、手术、分娩、危重患者，在诊断栏目下用红钢笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。1.眉栏填写2.内容填写3.书写顺序（一）病室报告书写格式与要求先写离开病室的个体：即出院、转出、死亡者。再写进入病室的个体：即新入院或转入的服务对象如：待产妇、患者。最后写本班重点护理的个体：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。1.眉栏填写2.内容填写3.书写顺序（一）病室报告书写格式与要求说明离开时间，转出患者注明转往科室及医院，死亡患者写明抢救过程及死亡时间。（二）交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院或转入的患者3.危重患者、有异常情况和特殊检查治疗患者4.手术后患者5.产妇6.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况应写明入科时间、患者主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。（二）交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院或转入的患者3.危重患者、有异常情况和特殊检查治疗患者4.手术后患者5.产妇6.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况应报告患者的生命体征、神志、病情动态、特殊的挽救治疗、护理措施及效果、生活护理情况，如尿管的护理、体温增高的护理。应报告术中情况，如施行何种麻醉、何种手术、手术操作程序、术中生命体征、清醒时间、回病室后情况：包括生命体征、一般情况、切口敷料有无渗血、是否排尿、排气、各种引流管是否通畅及引流液情况、输液、输血及镇痛药的应用，患者局部皮肤等情况。（二）交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院或转入的患者3.危重患者、有异常情况和特殊检查治疗患者4.手术后患者5.产妇6.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况应报告胎产次、胎心、宫缩及破水情况。分娩后应详细记录分娩时间、分娩方式、会阴切口和恶露情况、何时自行排尿、新生儿情况等。（二）交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院或转入的患者3.危重患者、有异常情况和特殊检查治疗患者4.手术后患者5.产妇6.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。(三)具体病室报告病室:普外一科床号姓名上午7:30时至下午7时上午7时至夜01:30时夜01:30时至晨08:00时总数

50入院3转入/总数

50入院/转入/总数

50入院/转入/出院

2转出/死亡/病重1出院

/转出/死亡/病重1出院/转出/死亡/病重1手术

2分娩/婴儿/一级护理3手术

/分娩/婴儿/一级护理3手术

/分娩/婴儿/一级护理35刘冰

乳癌术后于上午出院7陈英杰

阑尾炎于上午出院45张玉帧

于10:00步行入院，诊断:双乳肿物

夜里安静休息“新”38林建光

于10:30步行入院，诊断:斜疝

夜里安静休息“新”5沈清

于12:30步行入院，诊断:腹痛待查

夜里安静休息“新”25韩敏玉

诊断：肠切除术后第十天，手术切

手术切口敷料干燥，持续心电及

手术切口敷料干燥，余病情见护“※”口敷料渗血，予加强换药，持续心电及血氧饱和度监测，余病情见护理记理记录单。血氧饱和度监测，余病情见护理记录单。录单。2021年12月1日，普外一科，昨日出院2人，转入3人，现有患者50人，其中危重2人，分娩2人，现为普外一科书写病区报告。知识树

（护理程序）练习、提问或作业

1.病人女性，35岁。患子宫肌瘤拟行手术治疗。术前1日8：00am医生开医嘱安定5mg，p.，s.0.s"，此项医嘱的失效时间是A.当日6∶00p.m.

B.当日8:00p.m.C.次日8∶00p.m.

D.次日10∶00a.m.E.至医生停止医嘱为止答案：B练习、提问或作业

2.病人，男性，52岁，肺癌晚期。诉胸部疼痛，医嘱为哌啶50mgi.m.p.r.n.，该医嘱为A.长期医嘱

B.临时医嘱

C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱

E.