医疗护理文件记录-能正确处理医嘱（护理技术课件）

医疗护理文件记录【学习目标

】1.知识目标：1.1掌握医嘱的概念、种类和处理方法。1.2掌握护理记录单的书写要求，正确书写护理记录单，包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单和手术护理记录单。1.3掌握病室报告的书写要求，正确书写病室报告。1.4理解医疗护理文件书写内容及意义。2.能力目标：能正确运用所学知识处理医嘱，书写护理记录单和病室报告。3.德育目标：

具有严谨求实的工作态度，记录客观、真实、准确、及时、完整、签全名。教学内容学时分配（分钟）重点/难点主要教学方法一级标题二级标题一处理医嘱1医嘱的概念、种类20重点：医嘱的种类依托学习通平台，理实一体化教室，主要采用案例教学法、项目教学法、任务驱动法、情景教学法、角色扮演法、模拟教学法、四步教学法、讲授法、讨论法、读书指导法、等教学方法。2医嘱的处理25难点：医嘱的处理【教学设计】

医疗护理文件记录【教学设计】

教学内容学时分配（分钟）重点/难点主要教学方法一级标题二级标题二完成护理记录单（一）一般患者护理记录15难点：书写要求依托学习通平台，理实一体化教室，主要采用案例教学法、项目教学法、任务驱动法、情景教学法、角色扮演法、模拟教学法、四步教学法、讲授法、讨论法、读书指导法、等教学方法。（二）危重患者护理记录10难点：书写要求（三）手术护理记录10难点：书写要求三病室报告病室报告10难点：书写要求及内容

医疗护理文件记录学习目标1.知识目标：掌握医嘱的概念、种类和处理方法。掌握护理记录单和病室报告的书写要求，正确书写护理记录单和病室报告。2.能力目标：能正确运用所学知识处理医嘱、书写护理记录单及病室报告。3.德育目标：具有严谨求实的工作态度，记录客观、真实、准确、及时、完整、签全名。思维导图

【内容概述】临床案例患者，王先生，男，68岁，诊断为食管癌。按护理程序要求，从入院开始至出院，护理要完成的护理记录单有哪些？在交班报告中，王先生需要排在什么时间报告？答：术前用一般患者护理记录，术中用手术护理记录，术后用危重患者护理记录，完成三份护理记录。按照先出，再手术，最后入的原则报告。讨论1.该患者入院后的一般护理记录单如何写？2.该患者做食管癌切除术，手术护理记录单如何写？3.该患者术后，危重护理记录单如何写？4.在交班报告中，王先生入院、手术、出院需要交接的内容为？一.处理医嘱二.完成护理记录单三.病室报告

医疗护理文件记录一、处理医嘱医嘱的概念医嘱的种类医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中根据患者病情需要拟定的治疗计划和护理措施的医学指令。一、处理医嘱医嘱的概念医嘱的种类医嘱的处理

（1）长期医嘱

（2）临时医嘱

长期备用医嘱

（3）备用医嘱

临时备用医嘱

2.医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱备用医嘱

有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

如：二级护理、低盐流质饮食、吸氧、地高辛0.25mgqd为长期医嘱等。2.医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱备用医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

写有st的需要立即执行：如哌替啶50mgimst。有的需要在限定时间内执行，如：心电图、X胸片、血常规等。另外出院、专科、死亡等也列入临时医嘱。2.医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱

长期备用医嘱

3.备用医嘱

临时备用医嘱有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。如：硝酸甘油(含舌下)0.5mgsos有效时间在24h以上，病情需要时才执行，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。如：氧气吸入prn一、处理医嘱医嘱的概念医嘱的种类医嘱的处理

（1）医嘱处理的原则

（2）医嘱处理的方法

（3）注意事项3.医嘱的处理医嘱处理的原则医嘱处理方法注意事项

1.先急后缓原则2.先临时后长期3.执行者签全名2.医嘱的处理的方法新开的医嘱停止的医嘱重整的医嘱手术、分娩、转科的医嘱出院、转科的医嘱

（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱1.新开医嘱

医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱1.新开医嘱

医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱1.新开医嘱

（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。

（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱2.医嘱的处理的方法新开的医嘱停止的医嘱重整的医嘱手术、分娩、转科的医嘱出院、转科的医嘱

医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间并签全名，护士把相应执行单有关项目注销，并在医嘱单上注明停止的日期和时间，签全名。

同停止医嘱2.医嘱的处理的方法新开的医嘱停止的医嘱重整的医嘱手术、分娩、转科的医嘱出院、转科的医嘱

凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来