医疗护理文件记录-护理记录单（护理技术课件）

医疗护理文件记录【学习目标

】1.知识目标：1.1掌握医嘱的概念、种类和处理方法。1.2掌握护理记录单的书写要求，正确书写护理记录单，包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单和手术护理记录单。1.3掌握病室报告的书写要求，正确书写病室报告。1.4理解医疗护理文件书写内容及意义。2.能力目标：能正确运用所学知识处理医嘱，书写护理记录单和病室报告。3.德育目标：

具有严谨求实的工作态度，记录客观、真实、准确、及时、完整、签全名。教学内容学时分配（分钟）重点/难点主要教学方法一级标题二级标题一处理医嘱1医嘱的概念、种类20重点：医嘱的种类依托学习通平台，理实一体化教室，主要采用案例教学法、项目教学法、任务驱动法、情景教学法、角色扮演法、模拟教学法、四步教学法、讲授法、讨论法、读书指导法、等教学方法。2医嘱的处理25难点：医嘱的处理【教学设计】

医疗护理文件记录【教学设计】

教学内容学时分配（分钟）重点/难点主要教学方法一级标题二级标题二完成护理记录单（一）一般患者护理记录15难点：书写要求依托学习通平台，理实一体化教室，主要采用案例教学法、项目教学法、任务驱动法、情景教学法、角色扮演法、模拟教学法、四步教学法、讲授法、讨论法、读书指导法、等教学方法。（二）危重患者护理记录10难点：书写要求（三）手术护理记录10难点：书写要求三病室报告病室报告10难点：书写要求及内容

医疗护理文件记录学习目标1.知识目标：掌握医嘱的概念、种类和处理方法。掌握护理记录单和病室报告的书写要求，正确书写护理记录单和病室报告。2.能力目标：能正确运用所学知识处理医嘱、书写护理记录单及病室报告。3.德育目标：具有严谨求实的工作态度，记录客观、真实、准确、及时、完整、签全名。思维导图

【内容概述】临床案例患者，王先生，男，68岁，诊断为食管癌。按护理程序要求，从入院开始至出院，护理要完成的护理记录单有哪些？在交班报告中，王先生需要排在什么时间报告？答：术前用一般患者护理记录，术中用手术护理记录，术后用危重患者护理记录，完成三份护理记录。按照先出，再手术，最后入的原则报告。讨论1.该患者入院后的一般护理记录单如何写？2.该患者做食管癌切除术，手术护理记录单如何写？3.该患者术后，危重护理记录单如何写？4.在交班报告中，王先生入院、手术、出院需要交接的内容为？一.处理医嘱二.完成护理记录单三.病室报告

医疗护理文件记录（一）一般患者护理记录（二）危重患者护理记录（三）手术护理记录二、完成护理记录单

内容包括患者床号、姓名、科室、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。1.记录内容2.书写的具体要求3.具体表格（一）一般患者护理记录

（1）记录资格（2）时间与要求（3）归档保存（4）记录次数1.记录内容2.书写的具体要求3.具体表格（一）一般患者护理记录

必须由有执业证的护士书写并签全名。无证人员、实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级护士（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。如：李伊红／郑一婷首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（一）一般患者护理记录2.书写的具体要求（1）记录资格（2）时间与要求（3）归档保存（4）记录次数一般护理记录单姓名刘云欣科别胸外床号20住院号2345678日期时间护

理

记

录7、2810:30

患者步行入院，主诉：发现右侧乳房新入院护记肿块1年，诊断：右乳纤维瘤。给以做好入院宣教，通知医生。

李伊红

患者急诊平车送入院，诊断右手刀砍伤，主诉：右手被刀砍伤后疼痛、出血半小时，入院时神志清楚，急性痛苦面容，右手伤口渗血较多，湿透部分敷料。即报急诊护记告医生，按医嘱给以破伤风处理，输液，并急诊送手术室行清创缝合术。

李伊红/郑一婷7、2910:30

患者高热，给以温水檫浴，并按医嘱高热病人护记予来比林0.9g肌肉注射。

李伊红14:30

出汗，给以及时擦干，嘱多饮水。

李伊红

时间使用24时制，如：下午3:00要写成15:00。书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，上午7时到下午7时用蓝笔，下午7时到上午7时用红笔。（一）一般患者护理记录2.书写的具体要求（1）记录资格（2）时间与要求（3）归档保存（4）记录次数

患者出院或死亡，护理记录单应存放在病历夹中，归入档案保存。

（一）一般患者护理记录2.书写的具体要求（1）记录资格（2）时间与要求（3）归档保存（4）记录次数病情稳定的慢性病：一级护理：每天至少记录一次二级护理：至少三天记录一次三级护理：每周至少记录一次病情变化及时记录。一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录；择期大手术前一日及其他手术当日应有记录。（一）一般患者护理记录2.书写的具体要求（1）记录资格（2）时间与要求（3）归档保存（4）记录次数1.记录内容2.书写的具体要求3.具体表格（一）一般患者护理记录一般护理记录单姓名刘云欣科别胸外床号20住院号2345678日期时间护

理

记

录7、2810:30

患者步行入院，主诉：发现右侧乳房新入院护记肿块1年，诊断：右乳纤维瘤。给以做好入院宣教，通知医生。

李伊红

患者急诊平车送入院，诊断右手刀砍伤，主诉：右手被刀砍伤后疼痛、出血半小时，入院时神志清楚，急性痛苦面容，右手伤口渗血较多，湿透部分敷料。即报急诊护记告医生，按医嘱给以破伤风处理，输液，并急诊送手术室行清创缝合术。

李伊红/郑一婷7、2910:30

患者高热，给以温水檫浴，并按医嘱高热病人护记予来比林0.9g肌肉注射。

李伊红14:30

出汗，给以及时擦干，嘱多饮水。

李伊红

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。1.记录内容2.书写的具体要求3.具体项目书写（二）危重患者护理记录

用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。包括患者的床号、姓名、科别、病室、住院号等。（二）危重患者护理记录2.书写的具体要求（1）眉栏填写（2）笔的选用（3）出入夜量记录（4）记录要求

上午7时到下午7时用蓝墨水笔，下午7时到上午7时用红色水笔记录。

应每12小时和24小时作一总结，晚7时做12小时小结；次晨7时做24小时总结。并将数字填写于体温单的出入量栏内。（二）危重患者护理记录2.书写的具体要求（1）眉栏填写（2）笔的选用（3）出入夜量记录（4）记录要求

应详细记录患者的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果，签全名。

（1）生命体征记录（2）出入液量记录（3）病情记录内容（4）抢救记录1.记录内容2.书写的具体要求3.具体项目书写（二）危重患者护理记录

详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据医嘱准确填写，无医嘱时按病重、病危填写。（二）危重患者护理记录3.具体项目书写（1）生命体征记录（2）出入液量记录（3）病情记录内容（4）抢救记录

正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当患者休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录患者昼夜摄入和排出液量，为临床医师了解病情、协助诊断、决定治疗方案提供重要依据，因此，护士必须遵医嘱要求准确记录患者的出入液量。（二）危重患者护理记录3.具体项目书写（1）生命体征记录（2）出入液量记录（3）病情记录内容（4）抢救记录（二）危重患者护理记录3.具体项目书写（1）生命体征记录（2）出入液量内容

和要求（3）病情记录内容（4）抢救记录类别记录内容记录要求入量饮食、饮水、输液、输血等液体食物可把量杯或测过容量的容器固定使用，固体食物，可通过查表算出固体食物含水量出量粪便量和尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等大便以次数记录，液体以毫升为单位记录。对尿失禁的病员，应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数1.患者或家属主诉，治疗、执行医嘱和给药情况；护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。2.术后返回病房首次护理记录，重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况。3.记录内容如能根据相应的各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练。（二）危重患者护理记录3.具体项目书写（1）生命体征记录（2）出入液量记录（3）病情记录内容（4）抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。因抢救患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救患者结束后6小时内补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记······”；记录时间写补记的时间。（二）危重患者护理记录3.具体项目书写（1）生命体征记录（2）出入液量记录（3）病情记录内容（4）抢救记录1.记录内容2.书写的具体要求3.具体表格（二）危重患者护理记录

患者的科室、住院号、床号、姓名、年龄、性别、手术日期、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、手术开始时间、麻醉时间、麻醉方式等，巡回护士和洗手护士签全名。1.基本情况2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

手术体位，患者皮肤情况，手术结束时间、患者意识，引流管数量与部位等内容。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管等。需与其他护士交接的事项，如食道癌手术结束后，手术室恢复室的观察，如：意识恢复情况、血压、脉搏、血氧饱和度、皮肤等情况；输血要记录血型、成分及量，引流液要记录引流液的性状、颜色与量、通畅情况等。1.基本情2.手术情况3.术中护理记录与要求4.术后护理记录内容5.各种器具和辅料的清点记录要求6.特殊医疗器具的使用与记录（三）手术护理记录

巡回护士和洗手护士应认真查对，核对手术中所用的无菌包，确认合格后，将所用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单上，巡回护士和洗手护士都签全名。1.基本情