【监理规范】浙江省-A4-监理规范用

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：乐清渔港花园商住楼编号：A2

致：乐清市建设监理有限公司（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了外墙涂料专项施工方案的编制,并经

我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：外墙涂料专项施工方案1份

承包单位（章）j一.

项目经理：_______________

日期：

装

专业监理工程师审查意见：

订

线专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：_________________

总监理工程师：_________________

日期：_________________

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A3

分包单位资格报审表

工程名称:温州市欧斯达电器有限公司综合楼、厂房、车间工程编号：A3_______

致：温州市建设（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的温州市区瓯建设集团有限公司（分包单位）具有承担下列工程

的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担

总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

桩基工程

合计

承包单位（章）_______________

项目经理：____________________

日期：____________________

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

总监理工程师审核意见：

项目监理结构；_______________

总监理工程师：_______________

日期：_______________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承包单位通知单

工程名称；编号：A4

致：（监理单位）

事由

内容

装

承包单位（章）__________________

项目经理：______________________

订

日期：______________________

线签收意见：

□年—月—日时收到。

□同意于年—月—日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□不同意进行（工程或部位）监理工作。

项目监理结构：___________________

总/专业监理工程师：

日期：___________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：温州瓯达电器实业有限公司厂房工程编号：001

致：温州市建设（监理单位）

事由：资质审查

内容：温州瓯达电器实业有限公司厂房工程由温州市东方建筑工程有限公司总包承建施

工，现报上我公司资质及项目管理人员资质，请监理单位核查。

装

订

承包单位（章）__________________

线项目经理：______________________

S期：______________________

审查意见:

项目监理结构：___________________

总/专业监理工程师：

日期：___________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-1

主要施工机械设备报审表

工程名称；编号：A5-l

致：______________________________________________________L监理单位）

下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。

设备名称规格型号数量进场日期检查（检测）验收情况备注

装

附件：1、产品检验合格证;

订

2、安全生产许可证；

3、产品生产许可证；

线4、产品展鉴定证书；

5、安装公司资质及人员；

承包单位（章）_______________

项目经理：___________________

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：_________________

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-2

施工测量放线报验申请表

工程名称：温州市黄龙三期六号地块编号：A5-2001

致：天津市化工设计院工程建设监理公司（监理单位）

我单位已完成了土0.000点标高引测_________（工程或部位）

的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放线成果

工程或部位名称放线内容备注

±0.000点标高引测沉降观测记录1份

承包单位（章）：___________________

项目经理：___________________

H期：___________________

查验结果：

□查验合格

□纠正差错后再报

项目监理机构（章）：____________

专业监理工程师：________________

H期：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-3

_____________________工程报验申请表

工程名称：编号：A5-3

致：（监理单位）

我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了

自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、质量验收记录□

承包单位（章）_________________

装

项目经理：______________________

H期：_____________________

审查意见：

订

口所报隐蔽工程的技术资料口齐全/口不齐全，且口符合/口不符合要求，经现场检测、核

查口合格/不合格，口同意/口不同意隐蔽。

线口所报检验批的技术资料口齐全/口不齐全，且口符合/口不符合要求，经现场检测、核查

口合格/不合格，口同意/□不同意进行下道工序。

口检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因口砂浆/口碎试块强度试验报告未出具，

暂同意进行下道工序施工，待口砂浆/口碎试块试验报告补报后，予以质量认定。

口所报分项工程的各检验批的验收资料口完整/口不完整，且口全部/口未全部达到合格要

求，经现场检测、核查口合格/不合格。

口所报分部（子分部）工程的技术资料口齐全/口不齐全，且口符合/口不符合要求，经现

场检测、核查口合格/不合格。

口纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

H期：_________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A6

工程款支付申请表

工程名称：温州瓯斯达电器实业有限公司厂房工程编号：

致：温州市建设监理有限公司（监理单位）

我方已完成了工作，按施工合同的

规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）

_____________________________________________________________小写：）,现

报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；

2、计算方法。

承包单位（章）_______________

项目经理：___________________

H期：___________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A7

监理工程师通知回复单

工程名称：编号：A7

致：（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完

了的工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

装

打承包单位（章）

项目经理：_____________________

H期：______________________

线复查意见：

项目监理机构：_________________

总/专业监理工程师：

H期：________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A8

工程临时延期申请表

工程名称:编号：A8

致：（监理单位）

根据施工合同条款条的规定,由于原因，我方

申请工程延期日历天，请予以批准。

附件:

1、工程延期的依据及工期计算:

合同竣工日期：

装

申请延长竣工日期:

2、证明材料

订

线

承包单位：__________________

项目经理：__________________

H期：_________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A9

费用索赔申请表

工程名称：编号：A9

致：（监理单位）

根据施工合同条款第的规定，由于的原因，我方要

求索赔金额（大写）,请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算:

附：证明材料

承包单位：__________________

项目经理：__________________

H期：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A10

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：温州市黄龙三期工程六号地块编号：A10001

致：天津市化工设计院工程建设监理公司（监理单位）

我方于2007年」月。日进场的□工程材料/口构配件/□设备数量如下（见

附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

1#、2#塔吊基础承台

请予以审核。

附件：1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

装

承包单位（章）________________

订

项目经理：___________________

H期：___________________

线审查意见：

经检查上述工程口材料/口构配件/口设备，口符合/口不符合设计文件和规范的要求，口准

许/口不准许进场，口同意/口不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：__________________

总/专业监理工程师：

0期：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监All

工程竣工报验单

工程名称：编号：All

致：____________________________L监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检

查和验收。

附件：

承包单位（章）_______________

项目经理：___________________

装

日期：___________________

审查意见：

订经初步验收，该工程

1、口符合/口不符合我国现行法律、法规要求；

2、口符合/口不符合我国现行工程建设标准；

线3、口符合/口不符合设计文件要求；

4、口符合/口不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收口合格/口不合格，口可以/口不可以组织正式验收。

项目监理机构：_______________

总监理工程师：_______________

日期：_______________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A12

第周拟实施工程项目报告单

工程名称：编号：A12_______

致：__________________________L监理单位）

现呈报________________________________________工程第______周拟定实施的工程内

容（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）_____________

项目经理：__________________

S期：__________________

项目估计估计工人监理工程师

工作范围图号图中位置

序号工程量工作量数量答复

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构：________________

总/专业监理工程师：_______________

H期：________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A13

第周已完成工程项目报告单

工程名称：编号：A13

致：__________________________L监理单位）

现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）_____________

项目经理：__________________

S期：__________________

项目上周工作实际未完成监理工程师

图号图中位置工作量

序号范围完成量原因答复

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构：________________

总/专业监理工程师：_______________

H期：________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A14

工程质量/安全问题（事故）报告单

工程名称：编号：A14

致:（监理单位）

年月曰，在_______________________________________________________

（部位）发生的工程口质量/口安

全问题（事故），现报告如下：

1、原因：（初步调查结果或现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

承包单位（章）__________________

项目经理：______________________

0期：______________________

抄报：项目监理机构方签收：____________

项目监理机构（章）：____________

总/专业监理工程师：____________

日期：____________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A15

工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

工程名称：编号：A15

致:____________________________________（监理单位）

我方于________年—月一日提出的发生__________________________________

_______________的口质量/口安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，

请予审批。

附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；

2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。

承包单位（章）________________

项目经理：____________________

0期：____________________

设计单位审查意见：监理单位审查意见：有关部门意见：

项目设计单位（章）：_____项目监理机构（章）：_______有关部门（章）：_______

结构工程师总/专业监理

或建筑师：____________工程师：_______________代表：_____________

日期：_________________H期：______________H期：_____________

本表相关单位各存一份。

浙建监A16

价格调整报审表

工程名称：编号：A16

致:____________________________________（监理单位）

根据施工合同条款______条规定，依据__________________________________________

现报上年月部分项目价格调整表，请予以审核批准。

附件：1、价格调整计算表；

2、有关证明文件（复印件）。

承包单位（章）________________

项目经理：____________________

H期：____________________

原单价调整后单单价差本期调整

项目名称单位本期数量进货凭证号

（元）价（元）（元）总额（元）

合计

经审核：口同意价格调整总计____________元

口重新计算后再报。

口不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。

注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。

项目监理机构（章）：____________

总监理工程师：________________

H期：____________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A17

工程变更、洽商费用报审表

工程名称：编号：A17

致:____________________________________（监理单位）

依据工程变更、洽商记录，______年_____月_____日第________号的变更，申请费用如下

表，请予以审核批准。

承包单位（章）________________

项目经理：____________________

H期：____________________

变更有变更后工程款

项目名称

工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）增（+）减（-）

审核意见：审定意见：

建设单位（章）：____________________

项目监理机构（章）：_____________

建设单位代表：____________________

总监理工程师：__________________

B期：____________________日期：_____________________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

监理单位用表

装

订

线

浙建监Bl

监理工程师通知单

工程名称：编号：Bl

致：_____________________________

事由：

装

内容：

订

线

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师

日期_________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B2

工程暂停令

工程名称：编号：B2-

致：（承包单位）

由于________________________________________________________________

原因，现通知你方必须于年月日

时起，对本工程的部位（工序）实施暂停

施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构_______________

总监理工程师_______________

H期_______________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B3

工程款支付证书

工程名称：温州瓯斯达电器实业有限公司厂房工程编号：

致：温州瓯斯达电器实业有限公司（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，

同意本期支付工程款共（大写）（小写：¥）

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：_________________________

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：______________________________

4、本期应付款为：______________________________

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构_______________

总监理工程师_______________

日期_______________

建设单位：________________

日期：________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B4

工程临时延期审批表

工程名称：编号：B4-

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方

对你方提出的工程延期申请（第

号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长

的工期）从原来的年月日延长到年月

日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

H期__________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B5

工程最终延期审批表

工程名称：编号：B5-

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方

对你方提出的工程延期申请

（第号）要求延长工期日历天的要

求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长

的工期）从原来的年月日延迟到年月

日0请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构______________________

总监理工程师___________________

H期___________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B6

费用索赔审批表

工程名称:编号：B6-

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请（第一号），索赔（大写）0

经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）____________________________________

装

同意/不同意索赔的理由：

订

线

索赔金额的计算：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

H期_________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监Cl

监理工作联系单

工程名称：解南27#地块改建工程编号:C1-0410

致：温州市旧城房地产开发有限公司（建设单位）

事由：

关于项目监理部人员变动事宜

内容：根据工作需要，经协商目前解南27#地块项目监理部人员组成为:

项目总监：蔡永亮

总监代表：邓明全

监理员：王毅

孙钟

如有变化，则再另行通知。

单位：____________________

负责人:___________________

日期：2005T0-28

注：施工过程中，建设、施工、设计等与监理有关各方进行工作联系的通用表。

浙建监C2

工程变更通知

工程名称:编号：C2-

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，现要求你方按

变更联系单（第号），完成以下工程：

装

此工程是合同中所增加/替代的工程项目，现通知你取消合同中原有的以下工

程项目：

订

线

附件：变更工程联系单或技术方案。

项目监理机构__________________建设单位____________________

总/专业监理工程师建设单位代表________________

H期__________________日期____________________

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监DI

监理日记

装

订

线

浙建监D2

旁站监理记录表

工程名称：编号：D2-

部位或工序

施工时间

旁站地点

气候情况

主要施工

内容记录

发现或存在

的问题

整改意见

处理结果

承包单位（章）____________项目监理机构_____________

项目经理__________________旁站监理人员______________

质监员（签字）____________目期______________

日期_________________

浙建监D3

_____________________________________工程

建设监理工作月报

内容提要：

□本月工程情况概要

□本月工程质量控制情况评析

□本月工程进度控制情况评析

□本月工程费用控制情况评析

第一―期

年月日至年月日

项目监理组（章）：___________________

总监理工程师：______________________

日期：

浙建监D12

建设监理工作总结

内容提要：

一、工程概况

二、项目监理组织机构、监理人员

三、施工概况及对承包商评价意见

四、监理合同履行情况

五、监理工作成