2021年度临床执业医师资格考试高频考点消化系统

胃食管反流病

1.病因和发病机制：

1.1食管抗反流屏障:

1.1.1LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。

腹内压增高及胃内压增而

1.1.2一过性LES松弛

1.1.3裂孔疝

1.2食管酸清除

1.3食管粘膜防御

1.4胃排空延迟

2.病理

3.临床体现

3.1烧心和反酸:常在餐后一小时浮现，卧位弯腰或腹压增高时可加重

3.2吞咽困难和吞咽痛

3.3胸骨后痛:胸骨后或剑突下，严重时激烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳

后

3.4其她:反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声口斯。吸入气管和肺可重复发生肺炎，甚至

浮现肺间质纤维化

3.5并发症:上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致

食管狭窄

Barrett食管

4.实验室及其她检查

4.1内镜检查

4.224小时食管pH监测:正常食管内pH为5.5~7.0,当pH<4时被以为是酸反流所制

4.3食管吞钢x线检查

4.4食管滴酸实验

4.5食管测压

5.诊断与鉴别诊断：

诊断应基于：a有明显反流症状b内镜下也许有反流性食管炎体现c过多胃食管反

流客观证据

6.治疗

6.1普通治疗

6.2药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药

6.3抗反流手术治疗

6.4并发症治疗

慢性胃炎

一病理：

肠腺化生：胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺形态

二病因和发病机制：

幽门螺杆菌感染

自身免疫

十二指肠液反流

三临床分类：

（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）

（二）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反映引起

四临床体现：

上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、暧气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕

吐。

A型胃炎可浮现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可浮现舌炎、舌萎

缩和周边神经病变。

五实验室和其她检查：

（一）胃液分析：A型均有胃酸缺少；B型不影响胃酸分泌，有时反增多

（-）血清学检查：A型血清促胃液素水寻常明显升高，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗

内因子抗体，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G

细胞破坏限度而定。

（三）胃镜及活组织检查

（四）Hp检测

（五）X线检查

（六）维生素B12吸取实验

六诊断：确诊重要依赖胃镜检查和胃粘膜活检

七治疗：Hp感染引起慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗，

对未能检出即慢性胃炎，应分析其病因：非俗体抗炎药引起；胆汁反流；

消化性溃疡

一病因和发病机制：

（一）幽门螺杆菌感染

（二）胃酸和胃蛋白酶

（三）非笛体抗炎药

（四）遗传因素

（五）胃十二指肠运动异常

（六）应激和心理因素

（七）其她危险因素：吸烟，饮食，病毒感染

二病理：

DU多发生在球部，前壁比较常用：GU多在胃角和胃窦小弯。

三临床体现：

共同特点：（1）慢性过程呈重复发作（2）发作呈周期性，与缓和期口相交替，发作有季节

性（3）发作时上腹痛呈节律性

（一）症状:轻度或中档度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓和，DU早餐后1〜3小

时上腹痛，半数有半夜痛，GU餐后1/2〜1小时浮现，下次餐后自行消失。

瘩痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓和,提示有后壁慢性穿孔；上腹

剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者也许并发出血。

（二）体热.•溃疡活动时剑突下可由一固定而局限压痛点。

（三）特殊类型消化性溃疡:

1无拉状性溃疡

2老年人消化性溃疡:疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较

突出

3复合型溃疡:胃和十二指肠同步发生溃疡

4幽门管溃疡:餐后上腹痛多见，对抗酸药反映差，易浮现呕吐或幽门梗阻，穿孔

或出血也较多

5球后溃疡:夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反映差，较易并发出血。

四实验室检查:

（-）幽门螺杆菌检测

（二）胃液分析

（三）血清促胃液素测定

（四）X线领餐检查：

龛影为直接征象，间接征象涉及局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激

惹和球部畸形

（五）胃镜检查和粘膜活检

五鉴别诊断:

功能性消化不良

慢性胆囊炎和胆石症

胃癌

促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素

200pg/ml

六并发症：

（­）出血

（二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁,GU游离穿孔多发生于小弯,后壁穿孔发生较缓

慢，与相邻实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。

（三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物

含发酵酸性宿食

（四）癌变

七治疗：

（一）普通治疗

（-）药物治疗：

I.根除Hp治疗方案：PP1或一种胶体祕剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝上3种抗

菌药物中2种。

2.抑制胃酸分泌药治疗：

3.保护胃粘膜治疗

4.NSAID溃疡治疗和防止

5.溃疡复发防止：维持治疗普通多用H2RA拮抗剂，原则剂量半量睡前顿服。

（三）消化性溃疡治疗方略：

HP阳性一方面抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再予以2〜4周抑制胃酸分

泌治疗，对HP阴性溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为4〜6周，GU为6〜8

周）

手术适应症:a大量出血经内科紧急解决无效时b急性穿孔c瘢痕性幽门梗阻

d内科治疗无效顽固性溃疡e胃溃扬疑有癌变

肠结核（intestinaltuberculosis）

一病因和发病机制

经口感染、血行播散

二病理：

（一）溃疡至啰结核：溃疡绕管周径扩展，普通不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段

收缩变形

（-）增生型肠结核:肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔

三临床体现：

（一）腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛

（二）腹泻与便秘：每日2-4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增

生型多以便秘为主

（三）腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛

（四）全身症状和肠外体现：溃疡型有结核毒血症

四实验室检查

（一）常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快

（二）X线检查：领影跳跃征象（stierlinsign）,病变肠段粘膜皱缝粗乱，肠壁边沿

不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。

（三）结肠镜检：病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄

五诊断和鉴别诊断：

1.青壮年患者有肠外结核，重要是肺结核

2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、因素不明肠梗阻，伴有发热盗汗

3.X线领餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形

4.结核菌素实验强阳性

六治疗：

（一）休息与营养

（二）抗结核化疗

（三）对症治疗

（四）手术治疗：适应症：a完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘦经内

科治疗而未能闭合c肠道大量出血经积极不能满意止血者

Crohn病&溃疡性结肠炎

Crohn病溃疡型结肠炎

病因和发病机制感染遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神

病理全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样持续性非节段分布，多在直肠

纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆乙状结肠，初期粘膜弥漫性炎

起呈铺路卵石状，肠壁皮革样症，病变局限于粘膜层与粘膜

增厚，肠腔狭窄，穿孔引起局下层，重复发作浮现炎性息

部脓肿，形成内疹或外疹，非肉，结肠变形缩短肠腔变窄。

干酪性肉芽肿

临床体现消化系统消化系统

腹痛：右下腹或脐周，痉挛腹痛：左下腹或下腹阵痛，

性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，疼痛一便意一便后缓和，并发

排便或排气后缓和;波及腹膜中毒性结肠扩张或波及腹膜

持续性腹痛和明显压痛;急性有持续性剧痛

穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。腹泻:黏液血便，多为糊状，

腹泻：间歇转为持续，粪便偶有便秘

为糊状无黏液脓血。腹胀，食欲不振、恶心、呕

腹部肿块：右下腹、脐周吐

瘦管形成体征：左下腹轻压痛，重型

全身体现和爆发性有明显压痛和鼓肠，

发热：间歇低热或中度热中毒性结肠扩张和肠穿孔有

营养障碍：消瘦、贫血、低腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音削

蛋白血症、维生素缺少弱

肠外体现：杵状指、关节炎、全身症状:中重型有低至中

结节性红斑、坏疽性脓皮病、度发热，高热提示合并症或急

口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体性爆发型。重症或病情持续活

炎、葡萄膜炎、小胆管周边炎、动可浮现衰弱、消瘦、贫血、

硬化性胆管炎、慢性肝炎低蛋白血症、水电解质失衡

肠外体现

并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸取不中毒性结肠扩张、直肠结肠癌

良综合症、偶可并发急性出血变、肠大出血、肠穿孔

或大量便血，罕见中毒性结肠

扩张。

肠外：胆石症、尿路结石、脂

肪肝

实验室检查贫血、活动期血白细胞增高、中重型血红蛋白下降，活动期

血沉增快，血白蛋白常减少，向细胞增高、血沉和c反映蛋

隐血实验常阳性白增高。

X线检查肠道炎性病变，粘膜皱裳粗多发性浅溃疡，管壁边沿毛

乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵慌，小龛影或条状存根区。可

石征，假息肉，多发性狭窄，有炎症息肉体现为各种小圆

瘦管形成。或卵圆形充盈缺损。

节段性分布,跳跃征，线样征。粘膜粗卵或有细颗粒变化。

结肠袋消失，肠管变硬、变细

呈铅管状。

结肠镜纵行或匍行性溃疡，溃疡周边粘膜多发性浅溃疡

黏膜正常或增生呈鹅卵石样，粘膜粗情呈颗粒状，血管模

肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠糊，质脆易出血，附有脓性分

段间粘膜外观正常。泌物。

深部活检可在固有层发现非假息肉形成，结肠袋

干酪坏死性肉芽肿或大量淋

巴细胞汇集。

诊断青壮年患者有慢性重复发作具备持续或重复发作腹泻和

性右下腹痛与腹泻、腹块或压黏液血便、腹痛，伴有不同限

痛、发热等体现，X线或结肠度全身症状者，排除其她疾病

镜检查发现肠道炎性病变重基本上具备结肠镜检特性性

要在回肠末端与邻近结肠且变化中至少1项及粘膜活检

呈节段性分布者或具备上述X线钢剂灌肠检

查征象中至少1项可以诊断。

临床体现不典型而有典型结

肠镜检查体现或典型X线钢

剂灌肠检查体现也可诊断。

治疗普通治疗：高营养低渣饮食，普通治疗:休息饮食营养重症

补充维生素及微量元素。或爆发型纠正水电紊乱，

对症治疗,感染时予以抗输血，输白蛋白。慎用止

生素。泻药。继发感染与抗菌治

糖皮质激素疗。

氨基水杨酸制剂氨基水杨酸

免疫抑制剂糖皮质激素

手术治疗免疫抑制剂

手术：紧急手术指征：并发大

出血、肠穿孔、重型患者

特别是合并中毒性结肠

扩张经积极内科治疗无

效且伴严重毒血症者

肝硬化

一病因：

a病毒性肝炎b酒精中毒c胆汁淤积d循环障碍e工业毒物或药物f代谢障

碍g营养障碍h免疫紊乱I因素不明

二发病机制：

a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷

b不规则结节状肝细胞团形成

c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶

d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。

三病理：

a小结节型b大节结型c大小结节混合型

四临床体现：

（一）代偿期:

乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹陷痛、轻微腹泻（间歇性）

营养状态普通，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大

（二）失代偿期:

1肝功能减退体现:

（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽

（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐

受性差

（3）出血倾向和贫血

（4）内分泌紊乱：a雌激素增多体现

b醛固酮和抗利尿激素增多

C肾上度皮质功能减损

2门静脉高压症：

（1）脾大

（2）侧枝循环建立

（3）腹水

（三）肝触诊:

五并发症：

上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱

六实验室检查：

1腹水：漏出液，井发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间

2影像学：

七诊断：

1诊断根据：

a病毒性肝炎、长期饮酒病史

b肝功能减退和门静脉高压症临床体现

c肝脏质地坚硬有结节感

d肝功能实验阳性

e肝活检有假小口I形成

2鉴别诊断

八治疗：

（一）普通治疗:

1休息

2饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化，肝功明显损害或有肝脑先兆时应

限制或或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐

3支持治疗

（-）药物治疗:

（二）腹水治疗:

1限制钠水摄入

2利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg

3放腹水加输注白蛋白

4提高血浆胶体渗入压

5腹水浓缩回输

6腹腔-颈静脉引流

（四）门脉高压手术治疗

（£）开发症治疗

原发性肝癌

一病理：

1块状型：直径5cm以上，不不大于10cm称巨块

2结节型：直径不超过5cm

3弥漫型:

4小癌型：孤立直径不大于3cli或相邻两个癌结节直径之和不大于3cm

二临床体现：

（1）肝区疼痛

（2）肝大

（3）黄疸

（4）肝硬化征象

（5）恶性肿瘤全身体现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、

高血脂、类癌综合症）

（6）转移灶症状

三并发症：

(1)肝性脑病

(2)上消化道出血

(3)肝癌结节破裂出血

(4)继发感染

四实验室检查：

AFP：排除妊娠和生殖腺胚肿瘤基本上：不不大于500ug/l持续4周；由低浓度逐渐升高

不降；

200ug/l以上中档水平持续8周

肝性脑病

是严重肝病引起、以代谢紊乱为基本、中枢神经系统功能失调综合症，其重要临床体现是意

识障碍、行为失常和昏迷。

亚临床型:指无明显临床体现和生化异常，仅能用精细心理智能实验和电生理检测才可作出

诊断肝性脑病。

一病因：

诱因:上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇定催眠药、麻醉药、便秘、

尿毒症、外科手术、感染等

二发病机制：

氨中毒学说

GABA/BZ复合体学说

胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用

假神经递质学说

氨基酸代谢不平衡学说

三临床体现：

1前驱期：轻度性格变化和行为失常，应答尚精确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤

2昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征

（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、BABINSKI征阳性）扑翼样震颤存在，脑

电图有特性性异常。浮现不随意运动及运动失调

3昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出阵颤，肌张力增长，锥体束

征常呈阳性，脑电图有异常波形。

4昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常

四诊断：

1严重肝病和/或广泛门体侧枝循环

2精神紊乱、昏睡或昏迷

3肝性脑病诱因

4明显肝功能损害或血氨增高

五治疗：

（一）消除诱因:

禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替咤及速效巴比妥，减量使用安定、东蔗若碱,

非那根、扑尔敏可作镇定药代用。

及时控制感染、上消化道出血、避免迅速和大量排钾利尿和放腹水

（二）减少肠内毒物生成和吸取:

1饮食：开始数日禁食蛋白质，热量（5-6.7kj）和足量维生素，碳水化合物为主，

少用脂肪

2灌肠和导泻

3抑制细菌生长

《三）增进有毒物质代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱

降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

（四）肝移植

（五）对症治疗

1纠正水、电解质和酸碱平衡失调

2保护脑细胞功能

3保持呼吸道畅通

4防治脑水肿

急性胰腺炎

一病因和发病机制：

胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮饱食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药

物（曝嗪类、硫陛喋吟、糖皮质激素、四环素、磺胺）

二病理：

水肿型

出血坏死型

三临床体现：

症状：

1腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3〜5天即缓和，

出血坏死型发展较快可引起全腹痛。

2恶心、呕吐及腹胀

3发热：中度以上，3〜5天

4低血压或休克

5水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出当代碱，重症有脱水与代酸，伴低钾、镁、钙

6其他：ARDS,ARF,心衰，心律失常,胰性脑病

体征:

水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛限度不相符，腹胀与肠鸣音减少

出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，GREY-TURNER,GULLEN

四并发症：

1局部：脓肿、假性囊肿

2全身：消化道出血，败血症及真菌感染

3多器官功能衰竭

4慢性胰腺炎和糖尿病

五实验室检查：

1淀粉酶测定：

iflL：6〜12小时升高,竺_小时后下降，持续3〜5天

尿：12〜14小时升高,持续1〜2周

2空腹血糖HOmmol/l反映胰腺坏死，

3血钙＜L75mmol/l见于出血坏死型胰腺炎

4低氧血症需注意ARDS

六诊断：

拟诊出血坏死型：

a全腹剧痛及浮现腹肌强直、腹膜刺激征

b烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状

c消化道大量出血

d低氧血症

e肢体浮现脂肪坏死

fGrey-Turner征、Cullen征

g肠鸣音明显减少、肠涨气等麻痹性肠梗阻

h腹腔诊穿有高淀粉酶活性腹水

I血钙降至2mmol/l如下

J正铁血白蛋白阳性

K与病情不相适应血尿淀粉酶突然下降

LWBC>18*109/LBUN>14.3mm31/l血糖>11.（无糖尿病史）

七鉴别诊断：

1消化性溃疡急性穿孔

2胆石症和急性胆囊炎

3急性肠梗阻

4心肌梗死

八治疗：

内科：

（1）监护：生命征，腹部检查，WBC,淀粉酶，电解质与血气

（2）维持水电介质平衡，保持血容量

（3）解痉镇痛

（4）减少胰腺外分泌

（5）抗菌药物

（6）抑制胰酶活性

（7）腹膜透析

（8）解决多脏器功能衰竭

胰腺癌

一临床体现：

症状：

1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加

居常有持续腰背部剧痛。

2.体重减轻

3.黄疸

4.其他症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出

血、持续或间歇性低热、胰原型糖尿病

体征：

消瘦、上腹压痛、黄疸（courvoisier征）、肿块、腹水

结核性腹膜炎

一病理：

渗出型粘连型干酪型

二临床体现：

1.全身症状：结核毒血症、

2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症

3.腹部触诊：腹壁柔韧感

4.腹水

5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周

6.其他：腹泻常用，肝大

并发症：肠梗阻（粘连型），肠瘦（干酪型）

三实验室检杳：

1.轻中度贫血，血沉增快，结素实验强阳性

2.腹水：草黄色渗出液、淋巴细胞为主

四诊断：

1.青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据

2.发热因素不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部肿块、腹部压痛和腹壁柔韧感

3.腹腔穿刺：渗出液、淋巴为主、普通细菌培养阴性、未找到癌细胞

4.领餐检查发现肠粘连

5.结素实验强阳性

上消化道出血

一病因：

1.上胃肠道疾病

2.门静脉