麻醉科晋升（副）主任医师全麻下腹腔镜腹膜阴道成形术病例分析专题报告

麻醉科晋升（副）主任医师全麻下腹腔镜腹膜阴道成形术病例分析专题报告MRKH综合征临床中以始基子宫、无阴道为主要表现，功能正常的子宫在青春期发育后月经血排出受阻，出现周期性腹痛，可发展为子宫腺肌病、卵巢型或腹膜型子宫内膜异位症，因此必须要在青春期时早治疗。MRKH综合征患者输卵管及卵巢发育多数正常（部分病例存在卵巢异位或者发育异常），能正常保持女性性征。其是由于胚胎在发育期间受到内外环境因素影响，或因基因突变引起的副中肾管异常发育或融合障碍导致，绝大多数无子宫或始基子宫，30%～40%出现泌尿系统畸形，12%～50%有骨骼发育异常，极少数（仅占6%～9%）有功能性子宫。此类患者往往在婚前采取手术治疗，即在患者性成熟以后且有治疗意愿时。对于少数因始基子宫有内膜发育而出现周期性腹痛者，可以通过综合评估后及早采取合适的治疗方案，以提高生活质量。1.病例资料患者女性，24岁，身高168cm，体重60kg，主诉“体检发现生殖系统发育异常7年”。2012年17岁因青春期无月经来潮，且患者有无规律性下腹痛、膀胱刺痛、漏尿等症状，就诊于当地医院，B超诊断“幼稚子宫”，染色体结果为46XX，建议在婚前进行手术治疗。2019年9月15日，为进一步诊治收住我院，检查女性激素六项未见异常，直肠超声示盆腔可见29mm×18mm×13mm大小的子宫体样回声，轮廓欠清，宫腔内膜线厚约2mm，双侧卵巢未见明显异常。盆腔核磁共振检查示子宫体积小，阴道未见明确显示，请结合临床。门诊以“先天性无阴道（MRKH综合征）”收入病区。妇科检查显示，前庭存在，外阴发育正常，阴道口处女膜发育良好，中央可见一浅窝，弹性好，手指可向内探入约3cm；肛诊显示盆腔未及件区，未及明显子宫，双附包块。经与患者沟通商讨治疗方式，意见统一后完善术前检查制订个体化手术方案，拟择期在气管插管全身麻醉下行腹腔镜腹膜阴道成形术。患者进入手术室后，常规行心电监护、指端脉搏氧饱和度、无创动脉血压监护，脉搏血氧饱和度（SpO2）为99%，血压为110/72mmHg，心率为75次/min；开放上肢静脉，安放截石手术体位。快速静脉诱导，静脉输注枸橼酸舒芬太尼注射液30μg（0.5μg/kg）、丙泊酚注射液90mg（1.5mg/kg）、罗库溴铵注射液50mg（0.83mg/kg）、地塞米松磷酸钠注射液10mg，在达克罗宁胶浆的表面麻醉下，普通喉镜引导行气管内插管，麻醉诱导后，容量控制机械通气，潮气量参数为8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1︰2，60%氧气复合空气吸入1.5%七氟醚，静脉泵注右美托咪定注射液（Dex）0.2μg/（kg·h），瑞芬太尼注射液5μg/（kg·h）静脉泵注和七氟醚吸入麻醉联合应用维持麻醉，术中患者SpO2为100%。头低脚高截石体位时患者气道峰压增大，通过增加呼吸频率，减小潮气量，降低气腹压力，使气道峰压降低。术中患者呼气末二氧化碳稍高，动脉血压维持平稳。腹腔镜下，在阴道盲端中央用气腹穿刺针刺入膀胱与直肠间隙直达盆底腹膜外，加压注入含0.1mg肾上腺素及垂体后叶素6U的0.9%氯化钠200ml，形成水垫至腹膜变薄、变白，见盆腔内球状隆起，双侧达宫骶韧带。拔出穿刺针时继续推注，使液体填充于膀胱与直肠间隙，穿刺针刺穿盆底游离腹膜，肛查直肠黏膜光滑无破损，吸引器套入穿刺针并引导穿刺出阴道前庭黏膜，取出穿刺针，将中弯血管钳插入吸引器中，随后引导中弯钳进入盆腔并逐渐扩大形成人工阴道，再以直径2.5～3.5cm的阴道模具扩张隧道，将盆腔腹膜及与之对应的外阴前庭黏膜缝合，形成人工阴道。腹腔镜下沿卵巢下方盆壁腹膜、纤维索状带以及同一水平线上的直肠前壁和双侧直肠旁沟做荷包缝合，形成人工阴道的顶端，人工阴道填塞凡士林纱条。手术持续60min，术中由于头高脚底位回心血量增大，术中患者血压较入手术室时稍高，排除药物和神经反射，将血压维持在135/85mmHg左右，术中及时调整通气参数和循环容量，使得呼吸和循环较为稳定，术中出血5ml，术后患者苏醒平稳，安返病房，无主诉不适症状，视觉模拟疼痛评分（VAS评分）2分。出院全休1个月，禁同房、盆浴3个月，3个月内每日扩张1次阴道，1次5min，3个月后每周2次，1次5min，定期复查。据主管医生描述患者术后随访情况，患者恢复情况较好，生活满意，无手术和病症后遗症。2.讨论MRKH综合征的治疗包括心理治疗和生理治疗，生理治疗包括阴道顶压扩张和人工阴道手术，应该在患者性成熟且有治疗意愿以后进行。针对因始基子宫内膜发育而出现周期性腹痛的患者，在进行全面评估后及早治疗，以提高生活质量。目前，国内外应用较多的术式为腹膜法，说明腹膜法在MRKH综合征阴道成形术中具备独特优势，得到较为广泛的应用。罗光楠教授的腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式）在手术操作和方法上不断改良，更加完善，术后人工阴道重建恢复较好，性生活满意。腹腔镜技术的发展及术者操作水平的不断进步使得手术创伤进一步减小。为了给更多患者解决伤病，仔细研究此类手术如何在生理和心理上给患者带来最小的创伤显得尤为重要。2.1术前麻醉谈话，消除患者的顾虑，平复心情手术治疗往往是医护人员最关注的，但是对于患者的心理治疗往往缺乏足够的重视，术前麻醉谈话目的在于缓解患者紧张情绪，建立医生和患者之间相互信任的关系。患者和医护人员通过术前谈话，取消彼此之间的顾虑愿意彼此帮忙及相互理解、宽容和支持，术后能够配合完成后续治疗。该患者明确诊断以后，伴有焦虑、抑郁等心理问题，甚至对自身性别认同产生怀疑，也对生育问题感到苦恼，病情涉及隐私，在病房中谈话时要注意说话的方式，尽量减少对病情的陈述。保护患者隐私，尽可能满足患者的心理要求，增强认同感，能够最大限度的消除患者术前焦虑与顾虑，为麻醉手术治疗创造优良条件。这就表明术前术后健全的随访制度也会为提高患者的生活质量提供有力保障。2.2减少截石位及体位变化带来的循环影响妇科腹腔镜手术多采用截石体位。安放截石体位后，为了增大腹腔面积，暴露视野便于手术操作，患者下肢抬高为头低脚高位，此时静脉回流增大，心脏容量增大，血压较平卧位时升高。全身麻醉后患者肌肉松弛意识丧失，对循环的自主调节能力降低。患者头低脚高位的截石位时会导致血压升高明显，双下肢静脉回流受阻，平卧位后，前负荷减小回心血量急剧减少，下肢静脉充盈，血压会出现比较明显降低，心律增快，血压变化严重者可能导致心跳骤停，因此要在患者改变体位和伸展双下肢时缓慢过度，必要时使用血管活性药物或补充液体进行预处理，以维持循环稳定。2.3预先干预人工气腹和体位对呼吸的影响气腹压力和截石位会导致气道压力的改变，严重时可能影响到患者的生命安全。建立人工气腹、头底脚高位后气道压力值明显升高，待身体恢复至常规截石体位、气腹解除后气道压力才恢复正常。呼气末二氧化碳值是评价患者呼吸功能的指标，建立人工气腹后，部分二氧化碳被机体吸收，会导致难以纠正的数值升高，因此在建立气腹时要小心操作，避免形成皮下气肿导致二氧化碳被机体过多吸收。因此，气腹和体位改变的双重影响对呼吸的改变不可忽视，可通过过度通气、改变吸呼比、纯氧通气等方式排出二氧化碳，避免出现呼吸性酸中毒，以维持循环稳定，必要时可进行动脉血气分析，对症治疗。2.4注重手术操作刺激引起的神经反射宫颈口处有着丰富的感觉神经末梢，宫颈部在手术中反复受到刺激而呈兴奋状态，大量乙酰胆碱释放入血，导致心脏兴奋和传导功能改变，末梢血管和冠状动脉明显收缩出现面色苍白、四肢湿冷、血压降低等体征。故在手术过程中频繁刺激宫颈时，要注意观察患者心率、血压，加强监护，常规准备好血管活性药物，纠正循环波动。手术过程中，在盆底腹膜内加压输注肾上腺素及垂体后叶素，可被机体吸收出现全身反应，造成血压和心率的一过性升高，要在手术中认真观察手术步骤，以免造成判断失误，错误用药。2.5手术医生、麻醉医生、护士充分沟通完善术前准备手术医生、麻醉医生、护士充分沟通完善术前准备。手术医生需要在手术中使用特殊药品和器械，要充分考虑其造成的影响以免误判，这也是保证手术顺利的关键，腹腔镜腹膜阴道成形术在我院开展的较少，对手术的步骤和可能造成的影响经验较少，麻醉医生和手术护士要在思想上重视，在手术前访视患者时充分了解病史，并于手术医生详细探讨手术方式和步骤，在手术之前要和手术室护士仔细检查手术中可能用到的麻醉和手术使用设备器械，确保万无一失。综上所述，MRKH综合征患者大多数因无法进行性生活或青春期无月经来潮就诊。该病症属女性生理缺陷，对患者的正常婚姻生活有