一例骨折术后患者的疼痛管理及功能锻炼护理

一例骨折术后患者的疼痛管理及功能锻炼护理一、疾病概述骨折是一种常见的骨科疾病，对患者的生活质量和身体健康造成了严重影响。骨折的发生原因多种多样，除了外力作用外，钙质流失和骨骼疾病也是重要的致病因素。外力作用是导致骨折的常见原因之一。直接暴力如撞击、摔倒等可直接作用于骨骼，导致骨折的发生。间接暴力则通过传导、杠杆等作用，使肢体远端发生骨折。例如，从高处坠落时，足部着地，躯干因重力作用急剧向前屈曲，可能导致胸腰脊柱交界处椎体骨折。积累性劳损也是骨折的一个原因，长期反复轻微的损伤可使肢体某一特定部位发生骨折，如远距离行军时易导致第二、三跖骨骨折。钙质流失也是骨折的一个重要因素。随着年龄的增长，人体对钙质的吸收能力下降，骨骼中的钙质逐渐流失，导致骨骼变得脆弱，容易发生骨折。尤其是老年人，骨质疏松症较为常见，轻微的外力作用就可能导致骨折的发生。此外，骨骼疾病也可引起骨折，被称为病理性骨折。如骨肿瘤可导致骨骼皮质破坏，受到轻微外力后即可发生骨折。不同部位的骨折表现各异，但一般都有疼痛、肿胀及功能障碍等症状。骨折处疼痛剧烈，活动或移动骨折处时疼痛加重，局部压痛明显。骨折局部会出现明显的肿胀，骨折初期局部血肿形成，可导致局部瘀斑。骨折后肢体的相应功能会受到影响，如上肢骨折可能影响手部的活动，下肢骨折可能影响行走等。骨折断端相互摩擦，可产生骨擦音或骨擦感。总之，骨折是一种严重的疾病，需要及时进行诊断和治疗，以恢复骨骼的完整性和功能。二、病因及发病机制（一）外力因素外力直接或间接作用于人体骨骼，可导致骨折，如运动损伤、人为暴力、交通事故等。直接暴力主要是较大的外力直接作用于骨骼，导致骨骼出现破裂、断裂、错位等现象，例如车祸撞击可造成腿部骨折等。间接暴力是通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用等使肢体远端发生骨折，比如从高处跌下足部着地，躯干因重力作用急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折。此外，人为暴力如打架斗殴等也可能造成骨折，其受伤程度因暴力大小和作用部位而异。交通事故更是常见的导致骨折的外力因素，车辆的撞击力可对人体造成严重的骨折伤害，同时还可能伴有不同程度的软组织破坏。（二）骨质疏松骨量减少、骨密度降低使骨骼变得脆弱，容易发生骨折。随着年龄的增长，人体对钙质的吸收能力下降，骨骼中的钙质逐渐流失。据统计，我国骨质疏松患者多达6000-8000万人。骨质疏松发病以后会导致骨质钙异常的流失，从而导致了骨质的强度韧性明显的下降。在负重活动时，很容易导致强度韧性减弱的骨质出现过度的挤压从而引起骨折。这种情况多见于老年人，特别是在扭转身体拾物及开窗等室内的日常活动中，即使没有明显较大的外力作用，也会导致疏松的骨质受压引起骨折的情况。骨折多会发生胸腰椎的部位，并且还容易导致桡骨远端及股骨上段骨折的情况。（三）运动过度长期高强度运动使骨骼持续受到负荷，超过耐受范围引发骨折。长期锻炼不当，可能会得“疲劳骨折”。例如，44岁的刘女士作为一名长跑运动爱好者，坚持长跑10余年，因过度锻炼导致胫骨疲劳性骨折。足球、篮球运动员好发第五跖骨疲劳骨折；舞蹈演员最易发生脊柱椎板的疲劳骨折。疫情期间大部分学生群体居于家中，运动量极少，骨骼的应变能力下降，学校开课后学生运动量又急剧上升，最容易导致该病发生。疲劳骨折多为不完全性骨折，其治疗一般仅需保守治疗，包括停止训练、休息，局部理疗，部分疼痛明显的患者辅以中药热敷或口服止痛药物，均有明显疗效。（四）骨肿瘤良性或恶性肿瘤破坏骨骼结构，使骨骼易于发生骨折。骨肿瘤的种类非常多，根据骨肿瘤发生的来源有很多种，有骨来源、有成骨来源的，有纤维来源的，但是大多数骨肿瘤都表现为溶骨性的破坏。溶骨性破坏可以出现局部的骨强度下降，在轻微外力或一些外力作用下，可以引起骨折。骨肿瘤中除了极少数骨骼为成骨性病变以外，大部分骨肿瘤都是溶骨性破坏，溶骨性破坏随着病情的发展，随着病灶的扩大，可以严重的影响骨骼的强度，出现局部的骨折，这种骨折称之为病理骨折。如果出现骨肿瘤或骨骼转移肿瘤，则肿瘤细胞会直接破坏骨质，从而导致骨质疏松或骨折等。肿瘤引起骨折后建议尽早治疗，在医生的指导下选择合适的治疗药物与方法。三、临床表现（一）疼痛骨折产生的疼痛感是非常强烈的，可能是尖锐的刺痛、烧灼样痛或持续的钝痛，疼痛程度可能会随着活动而加剧。除疼痛外，骨折部位还可能出现肿胀、瘀青、畸形、异常活动（反常活动）等症状。骨折是指骨的连续性和完整性中断。骨折通常是由于直接或间接暴力引起的，如车祸、跌倒、运动损伤等。骨折部位的疼痛通常是突然出现的，可能是剧烈的、难以忍受的疼痛，也可能是持续的、隐痛。这种疼痛可能会随着活动、按压或触碰骨折部位而加剧。（二）反常呼吸多根多处肋骨骨折会出现反常呼吸，即吸气时胸廓收缩，而在呼气时胸廓扩张，和正常呼吸过程中胸廓的运动方向相反。这主要由于多根肋骨骨折以后形成连枷胸，失去了肋骨对于胸廓的支撑作用。当出现这种情况时，会出现严重的呼吸障碍，严重者会出现纵隔摆动导致心脏骤停甚至窒息而导致死亡。（三）脏器损伤肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、说话、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。胸痛使呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压痛明显，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音。骨折断段向内移位可刺伤胸膜、肺组织和肋间血管而合并气胸、血胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断段移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。（四）腕关节肿胀某些部位的骨折，如腕关节骨折，会出现明显的肿胀症状。骨折局部可出现明显肿胀，这是由于骨折端周围出血形成血肿、软组织受损形成水肿造成的。骨折初期局部的血肿形成，导致出血青紫色瘀斑，随着时间的推移，血肿被进一步分解，皮下瘀斑可以变为青色、紫色或者黄色。（五）软组织凹陷骨折本身：首先骨折本身会引起骨组织完整性与连续性的中断，引起局部凹陷的症状。其次某些特殊类型的骨折上述症状也会比较明显，比如发生在颅骨的凹陷性骨折，骨组织的内、外板会发生断裂，出现凹陷的症状或者是椎体的压缩性骨折，会导致椎体高度的降低，也可能会出现凹陷的表现。肌肉萎缩：骨折之后无论是进行保守的石膏或支具固定，还是进行手术的切开复位内固定治疗，都需要进行长时间的制动。长时间的制动会导致肌肉得不到应有的牵拉刺激，引起肌肉萎缩的出现，肌肉萎缩之后也可能会出现局部凹陷的症状，通常伴随后期的康复训练凹陷会逐渐恢复。（六）结膜青紫肿胀骨折局部可出现明显肿胀，这是由于骨折端周围出血形成血肿、软组织受损形成水肿造成的。骨折初期局部的血肿形成，导致出血青紫色瘀斑，随着时间的推移，血肿被进一步分解，皮下瘀斑可以变为青色、紫色或者黄色。这种瘀斑不仅会出现在骨折部位周围的皮肤，有时也可能会影响到周围的组织，如眼部周围的结膜，出现结膜青紫肿胀的症状。四、治疗要点（一）一般治疗对于没有明显错位的骨折患者，一般采取保守治疗。首先，卧床休息是关键，减少骨折部位的活动，避免进一步损伤。例如，肋骨骨折患者可以采取半卧位休息，减少胸部活动，减轻疼痛。同时，胸部固定也是常用的方法，如使用胸带固定胸廓，限制肋骨的活动，有助于骨折的愈合。对于四肢骨折，可以使用石膏或支具进行固定，保持骨折部位的稳定。在固定期间，要注意观察肢体的血液循环情况，如皮肤颜色、温度、感觉等，防止出现血液循环障碍。（二）药物治疗非甾体类抗炎药：骨折患者常伴有疼痛，可使用非甾体类抗炎药进行止痛。常见的药物有布洛芬、双氯芬酸钠等。这些药物可以减轻疼痛、缓解炎症，但也有一定的不良反应。据统计，非甾体类抗炎药最常见的不良反应是消化道症状，患者可能出现上腹不适、胃部隐痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退、消化不良等。长期服用此药物可能会发生消化道溃疡。另外，还会出现神经系统异常如头晕、头痛、嗜睡、耳鸣、失眠、感觉异常，少部分患者可能会出现过敏及肝脏、肾脏损伤等。因此，在使用非甾体类抗炎药时，要严格遵医嘱，注意药物的剂量和使用时间，避免不良反应的发生。促进骨质愈合的药物：为了促进骨折的愈合，可以使用一些促进骨质愈合的药物，如碳酸钙、骨化三醇等。这些药物可以补充钙质，防止骨质疏松，促进骨质生长。此外，还可以使用一些中药，如接骨七厘片、仙灵骨葆胶囊等，具有活血化瘀、消肿止痛、促进骨折愈合的作用。抗生素：对于开放性骨折患者，容易发生感染，需要使用抗生素进行预防和治疗。常见的抗生素有头孢他啶、庆大霉素等。在使用抗生素时，要根据患者的具体情况选择合适的药物，严格掌握用药剂量和时间，避免滥用抗生素。（三）手术治疗病情严重的患者，如开放性骨折、粉碎性骨折或脏器损伤等，需采取手术治疗。开放性骨折：开放性骨折是指骨折部位的皮肤和软组织破裂，骨折端与外界相通。这种骨折容易发生感染，需要及时进行手术治疗。手术的目的是清理伤口，去除污染和坏死组织，修复骨折部位，防止感染的发生。对于开放性骨折，一般需要进行清创术、骨折复位内固定术等。粉碎性骨折：粉碎性骨折是指骨折部位的骨头碎成三块以上。这种骨折比较严重，一般需要手术治疗。手术的目的是将骨折部位复位，使用钢板、螺钉、髓内钉等内固定材料进行固定，促进骨折的愈合。脏器损伤：如果骨折合并脏器损伤，如肋骨骨折合并肺损伤、骨盆骨折合并膀胱损伤等，需要及时进行手术治疗。手术的目的是修复损伤的脏器，同时处理骨折部位。对于脏器损伤的患者，手术风险较大，需要在专业医生的指导下进行治疗。五、实验室检查结果骨折患者通常需要进行一系列实验室检查，以辅助诊断和评估病情。（一）血常规检查红细胞计数及血红蛋白：骨折患者可能因出血导致红细胞计数和血红蛋白水平下降。如腿部骨折手术后五天常规血查出有贫血情况较为常见。对于这种贫血，多是一时性的，主要是由于骨折出血、术中出血等导致血容量不足产生。轻微的贫血可以通过饮食调整，加强营养，如多食用牛奶、牛肉、猪肝等。白细胞计数及分类：骨折后，身体可能出现炎症反应，白细胞计数可能升高。尤其是开放性骨折患者，容易发生感染，白细胞计数升高更为明显。（二）凝血功能检查活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间：这些指标可以反映患者的凝血功能状态。骨折患者尤其是手术患者，需要评估凝血功能，以确保手术安全。如果凝血功能异常，可能需要采取相应的治疗措施。纤维蛋白原：骨折患者的纤维蛋白原水平可能会发生变化。例如，骨折患者早期深静脉血栓形成时，纤维蛋白原水平可能升高。检测骨折患者在创伤24小时内血浆中一些指标的变化，如血小板α颗粒膜蛋白-140、组织型纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活物抑制剂、D-二聚体、纤维蛋白原及血流变等指标，对早期深静脉血栓形成的诊断有重要价值。（三）生化检查肝肾功能：骨折患者手术前需要进行肝肾功能检查，以评估患者的身体状况，确保手术安全。如果肝肾功能异常，可能需要调整治疗方案。电解质：骨折患者可能因疼痛、出血、禁食等原因导致电解质紊乱，需要进行电解质检查，及时纠正电解质失衡。（四）其他检查骨密度测定：对于骨质疏松性骨折患者，骨密度测定有助于了解患者的骨量情况，为后续的治疗提供依据。血液分析和生物标记物：对于某些特殊类型的骨折，如病理性骨折，可能需要进行血液分析和生物标记物检查，以辅助诊断。例如，骨肿瘤患者可能出现肿瘤标志物升高。实验室检查结果可以为骨折的诊断、治疗和预后评估提供重要依据。医生会根据患者的具体情况，选择合适的实验室检查项目，综合判断患者的病情。六、护理诊断（一）疼痛骨折可能导致软组织损伤或手术原因等引起疼痛，可使用药物止痛。骨折患者的疼痛是常见的症状之一，其疼痛程度可能因骨折的类型、部位以及个体差异而有所不同。对于疼痛的护理，首先可以评估疼痛的程度，采用数字评分法或面部表情评分法等进行评估。如果疼痛较轻，可以使用非甾体类抗炎药如阿司匹林等进行止痛，但部分患者可能仍会感觉到疼痛。对于疼痛耐受程度较弱的患者，可以在医生的建议下使用曲马多等中枢性止疼药止疼。同时，也可以采用一些非药物的方法缓解疼痛，如分散注意力法，通过与患者交谈、播放音乐、让患者看电视等方式，转移患者对疼痛的注意力。（二）睡眠不足可能由于疼痛或骨折部位制动等影响睡眠，应创造安静舒适环境。睡眠不足是骨折患者常见的问题之一。疼痛是影响睡眠的主要因素之一，骨折部位的疼痛会使患者在睡眠中频繁醒来。此外，骨折部位的制动也会让患者感到不适，影响睡眠质量。为了改善患者的睡眠质量，应尽量创造安静舒适的环境。保持病房的安静，减少噪音干扰。调整病房的温度和湿度，使其适宜患者休息。可以为患者提供柔软舒适的床铺和枕头，增加患者的舒适度。对于因疼痛影响睡眠的患者，可以在医生的指导下使用止痛药物，缓解疼痛，促进睡眠。同时，也可以采用一些放松的方法，如深呼吸、冥想等，帮助患者放松身心，进入睡眠状态。（三）骨折部位水肿或感染的风险密切观察远端血运和感觉，抬高患肢，保护手术切口或伤口部位防止感染。骨折部位水肿或感染是骨折患者常见的并发症之一。为了预防水肿和感染的发生，需要密切观察远端的血运和感觉。观察患肢的皮肤颜色、温度、肿胀程度以及感觉和运动功能等，如有异常及时报告医生。抬高患肢是减轻水肿的有效方法，应将患肢抬高至高于心脏的位置，有利于促进静脉回流，利于消肿。同时，要保护好手术切口或伤口部位，防止感染。保持伤口的清洁干燥，定期更换敷料。如果伤口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，应及时报告医生，进行处理。如发生感染，应积极使用罗红霉素、甲硝唑等抗生素进行治疗。（四）皮肤破损或压疮的风险骨折病人长期卧床可能形成压疮，需按时协助翻身查看皮肤情况。骨折病人由于长期卧床，局部组织长期受压，容易导致皮肤破损形成压疮。为了预防压疮的发生，需要按时协助患者进行翻身。一般每2小时翻身一次，避免长时间同一部位受压。在翻身时，要注意动作轻柔，避免拖拉患者，防止损伤皮肤。同时，要查看患者的皮肤情况，观察皮肤是否有红肿、破损、压痕等。对于骨突处如骶尾部、肩胛部、足跟等部位，要放置减压垫，减轻局部压力。保持患者的皮肤清洁干燥，每天用温水和中性清洁剂清洗皮肤，避免使用碱性肥皂。清洗后轻轻拍干皮肤，避免用力擦拭。根据患者皮肤状况，选择适当的保湿剂或润肤露涂抹于干燥皮肤处。此外，还要给患者勤换床单，尤其是在夏季，保持床铺的清洁干燥。七、护理措施（一）疼痛管理骨折肢体位置摆放，根据手术情况放置在保护位、休息位或功能位，下肢骨折术后可置于抬高位。合理的肢体位置摆放能够有效减轻骨折部位的疼痛和肿胀。例如，对于下肢骨折患者，将患肢抬高至高于心脏水平，可以促进血液回流，减少局部淤血和水肿，从而缓解疼痛。据临床观察，大约70%的下肢骨折患者在术后采取抬高位后，疼痛和肿胀程度明显减轻。心理疏导缓解患者紧张情绪。骨折患者往往因为疼痛和对病情的担忧而产生紧张情绪，这会进一步加重疼痛的感受。护理人员可以通过与患者进行亲切的交谈，了解他们的担忧和需求，并给予耐心的解释和安慰。例如，向患者介绍骨折的治疗过程和康复前景，让他们对病情有更清晰的认识，从而减轻紧张情绪。据统计，经过有效的心理疏导，约80%的骨折患者的疼痛感受会有所减轻。四肢骨折术后局部冰敷。四肢骨折术后进行局部冰敷可以收缩血管，减少出血和肿胀，同时也具有镇痛的作用。一般情况下，冰敷时间为术后48-72小时内，根据切口渗血的多少、术区肿胀的程度，可以适当增加或减少冰敷的时间。例如，对于一些肿胀较为严重的患者，可以适当延长冰敷时间至96小时。使用止痛药物，根据疼痛程度选择阶梯治疗方式，按时使用而非按需使用，术前2-3天可预先口服非甾体抗炎药物提高疼痛域值。止痛药物的使用应根据骨折后疼痛的程度进行选择。对于轻度疼痛，可以首选非甾体抗炎类止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等；对于中度疼痛，可以选择弱阿片类药物，如曲马多等；对于重度疼痛，则选择阿片类药物，如吗啡等。同时，止痛药物的使用建议按时使用，而不是按需使用，这样可以保持稳定的血药浓度，更好地控制疼痛。此外，术前2-3天预先给予口服非甾体抗炎药物，可以提高患者的疼痛域值，减轻术后的疼痛。据研究表明，术前给予非甾体抗炎药物的患者，术后疼痛程度明显低于未给予药物的患者。（二）功能锻炼护理不同位置骨折锻炼方法不同，需遵循“主动，渐进，增强”的训练原则。不同部位的骨折需要采用不同的功能锻炼方法。例如，颈腰椎骨折患者可以进行前屈后伸、左右侧屈、左右旋转锻炼，腰椎还可以进行拱桥式、飞燕式训练；肩肘部骨折患者可以进行弯腰划圈、内外旋转、手指爬墙、肘部屈伸、手拉滑车训练；前臂及腕部骨折患者可进行前臂旋转、抓空练习、背伸掌屈、手滚圆球等训练；下肢骨折患者可进行左右下伏、半蹲转膝、屈伸下蹲、四面摆踢、仰卧举腿、蹬空增力蹬车运动等训练。在进行功能锻炼时，必须遵循“主动，渐进，增强”的训练原则，即患者主动参与锻炼，逐渐增加锻炼的强度和难度，不断增强肌肉的力量和关节的活动度。术后1至2周以肌肉收缩放松训练为主，辅以支具固定下的相邻单一关节屈伸活动。术后1至2周，患者处于血肿机化演进期，此时断端仅有部分纤维连接。主要以肌肉收缩放松训练为主，如股四头肌等长收缩训练，即在肢体关节不发生任何活动变化的时候进行肌肉收缩训练。同时，可以辅以支具固定下的相邻单一关节的屈伸活动，如膝关节骨折患者可以在支具固定下进行踝关节的屈伸活动。这样可以防止肌肉萎缩，促进血液循环，为骨折的愈合创造良好的条件。术后2周以后进入骨痂形成期，加大相邻关节活动幅度，可辅以物理疗法或药物疗法加快康复。术后2周以后，患者进入骨痂形成期，急性症状有所减轻。此时可以加大相邻关节的活动幅度，如膝关节骨折患者可以逐渐增加膝关节的屈伸角度。同时，可以辅以物理疗法或药物疗法加快康复。物理疗法如热敷、按摩、电刺激等，可以促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，增强肌肉力量；药物疗法如使用活血化瘀、消肿止痛的中药，可以促进骨折的愈合。术后3至6个月骨性骨痂形成，可进行日常活动，避免剧烈运动。术后3至6个月，骨性骨痂已经形成，患者可以进行日常活动，但要避免剧烈运动。此时患者可以逐渐恢复正常的生活和工作，但要注意保护骨折部位，避免再次受伤。例如，下肢骨折患者在行走时可以使用拐杖或助行器，逐渐增加负重，直至完全恢复正常行走。同时，患者还可以进行一些针对性的康复训练，如平衡训练、步态训练等，以提高身体的协调性和稳定性。八、案例分析（一）现病史患者李某，男，45岁。患者于入院前3小时在骑自行车上班途中，为躲避突然冲出的行人紧急刹车，不慎摔倒，左侧身体着地，当时即感到左肩部、左髋部疼痛难忍，活动受限。受伤后，患者意识清醒，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。被路人发现后，拨打120急救电话，送往我院急诊科。在急诊科，医生对患者进行了初步检查，发现患者左肩部肿胀、压痛明显，左上肢活动受限；左髋部疼痛，活动时疼痛加剧，左下肢不敢用力。为进一步明确诊断，医生为患者开具了X光、CT等检查。检查结果显示，患者左肱骨外科颈骨折，左股骨颈骨折。（二）诊断左肱骨外科颈骨折左股骨颈骨折（三）治疗非手术治疗：对于左肱骨外科颈骨折，由于骨折移位不明显，医生决定采用保守治疗。给予患者左上肢石膏固定，保持肩关节于功能位。同时，指导患者进行手指、腕关节的活动，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。手术治疗：对于左股骨颈骨折，考虑到患者年龄较轻，为了避免骨折不愈合和股骨头坏死等并发症，