临床吞咽障碍评估与治疗要点

吞咽障碍评估与治疗吞咽困难的发生率9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist2在美国有一千五百万的成人有吞咽困难超过六十岁的美国人有六百二十万有吞咽困难每年在卒中的病人中有三十万到六十万的人有吞咽困难谁有吞咽困难?9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist3中风病人脑伤,脑肿瘤病人脊椎受伤病人頭頸部癌症病人肺气肿病人帕金森症病人老人癡呆多发性硬化症MultipleSclerosis脊髓侧索硬化症AmyotrophicLateralSclerosis(ALS)重症肌无力症MyastheniaGravis吞咽障碍临床症状——19/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist4声音有水声流口水气息声有低温体重减轻口中有残物咀嚼困难呼吸短促反胃吞咽障碍临床症状--29/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist5吃饭时呛着吃饭后咳嗽不够清醒吃太快吃饭后觉得仍有食物在喉头要吞好几次花很长时间才吃完一、吞咽过程

（一）吞咽过程（正常）1．口腔期触发咽反射。2．咽期口咽处到食管入口段的快速短暂的反射运动通常不到1秒。3.食管期推动食团或液体由食管入口移动到胃。正常吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段口腔准备阶段不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist8牙齿无法对齐无法将食物侧移动两侧无法压碎食物食物掉到侧夹沟食物掉到口腔底部食团在口腔四散口腔阶段:舌头將食物后推至舌后启动咽部期吞咽:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist9舌头不灵活，吞咽时舌头往前推食物留在唇沟,双夹侧沟食物留在口腔底部舌头前后移动程度不足,舌根无力吞咽启动延迟咽喉阶段:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist10吞咽反应迟缓/无反应软腭咽闭合不足喉部上抬不足,呼吸道入口闭合不全会厌有残余物梨状窦有残余物咽收缩肌不足食道阶段:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist11咽食道括约肌打不开/太紧/太松弛食道狭窄胃液逆流（二）控制吞咽的肌肉和神经1．三叉神经三叉神经运动纤维支配颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，主要司咀嚼运动和张口运动。2．面神经面神经运动纤维支配面部表情运动同时管理味觉和唾液分泌。3．舌咽、迷走神经共同支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌共同完成吞咽动作。4．舌下神经支配舌肌运动。二、常用的评定方法

（一）评定目的1.明确吞咽困难是否存在。2.找出引起吞咽困难的原因。3.分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿能力。4.提出合适的康复治疗方案，制定康复目标。（二）一般状况评定1．病史现病史、既往史、个人史、家族史。2．临床检查一般情况、精神状况、头面部。3．吞咽困难的综合评定由各有关专业人员一起组成评定小组进行评定。

4．控制吞咽的颅神经评定（1）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌收缩力量；张口时下颌偏斜；面部有无感觉障碍。（2）面神经评定

1）运动功能：观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下垂或歪斜。

2）味觉评定。

（3）舌咽、迷走神经评定

1）运动功能：观察有无吞咽困难和饮水呛咳、悬雍垂是否对称

2）感觉功能

3）咽反射评定（4）舌下神经评定（三）吞咽功能评定1．视频荧光造影：调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽功能。2．反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法。3．饮水试验患者取坐位让患者饮水

30ml，观察饮水经过并纪录时间结果评分。4．X线造影录像。5．其他评定方法肌电图检查、咽下内压测定、声门电图检查、内镜检查。吞咽困难的处理

入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估处理经口进食胃肠营养同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽障碍管理流程

异常部位

治疗措施唇闭合减弱唇练习面颊强度减弱姿势(头向健侧倾斜)在弱的一侧加压舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿势(头后仰)咽反射延迟/缺乏冷刺激姿势(头向前倾)咽蠕动减弱多次吞咽改变食物粘度咽半侧麻痹

转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动喉关闭不足

喉内收练习声门上吞咽喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉康复方法1、直接方法1）进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位2）进食器具勺子吸管杯子3）食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃稠的食物较为安全声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法

称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病