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文档简介

药物临床试验项目结题报告表申请日期：申请人：申请编号试验基本信息院内项目编号：适应症：试验题目：试验分期：国家局批件号或编号：批件日期：xxxx年1月0日BE备案号：BE备案日期：xxxx年1月0日本中心项目基本情况首次递交伦理审查日期：xxxx年1月0日首次获得伦理批准日期：xxxx年1月0日完成协议签署日期：xxxx年1月0日本中心启动会日期：xxxx年1月0日分中心小结表日期：xxxx年1月0日总结报告日期：xxxx年1月0日在线提交人遗备案申请至科技部的日期：xxxx年1月0日获得科技部人遗备案号日期：xxxx年1月0日第一例知情同意书签署日期：xxxx年1月0日最后一例知情同意书签署日期：xxxx年1月0日第一例受试者入组日期：xxxx年1月0日最后一例受试者结束随访日期：xxxx年1月0日计划入组例数：筛选例数：入组例数：完成试验例数：未完成试验例数：本中心SAE例数：试验是否被暂停或终止：申办单位信息申办单位名称：企业性质：联系人姓名：电话：电子邮箱：联系人邮政地址及邮编：CRO信息（如无，请跳过）CRO名称：企业性质：联系人：电话：电子邮箱：联系人邮政地址及邮编：牵头单位信息牵头单位名称（所在城市）：牵头人：本中心主要研究人员主要研究者：其他主要参加人员：申请盖章事项份申请人意见（简述本临床试验的实施是否遵守了临床试验方案、GCP、赫尔辛基宣言，以及数据是否真实可靠、结论是否客观、科学。）

签名日期年月日专业主任意见签名日期年月日机构办公室意见签名/盖章日期年月日机构主任

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