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文档简介

住院病人免责协议书模板

甲方（医院）：______________________

乙方（病人或病人家属）：______________________

鉴于甲方为提供医疗服务的合法医疗机构，乙方为接受医疗服务的病人或病人家属，为明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本住院病人免责协议书（以下简称“本协议”）。

第一条协议目的

本协议旨在明确甲方在提供医疗服务过程中可能发生的医疗风险、意外情况及乙方的知情同意权，以及在发生医疗事故或医疗纠纷时，双方应承担的责任和义务。

第二条医疗服务内容

甲方将为乙方提供以下医疗服务：

1.住院治疗；

2.必要的检查、诊断和治疗；

3.根据乙方病情需要，提供相应的护理服务；

4.甲方认为必要的其他医疗服务。

第三条医疗风险告知

甲方已向乙方充分告知以下医疗风险：

1.医疗行为固有的风险；

2.乙方病情可能带来的风险；

3.医疗过程中可能发生的意外情况；

4.甲方根据乙方病情可能采取的医疗措施及其可能带来的风险。

第四条乙方知情同意

乙方已充分理解甲方告知的医疗风险，并自愿接受甲方提供的医疗服务。乙方同意在医疗服务过程中，如出现医疗风险或意外情况，甲方不承担任何责任。

第五条医疗事故处理

如在医疗服务过程中发生医疗事故，双方应按照国家有关法律法规和医疗事故处理程序进行处理。甲方应积极配合乙方进行事故调查和处理。

第六条保密条款

甲方应对乙方的个人信息和医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露。

第七条违约责任

如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的一切损失。

第八条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除

本协议的任何变更和解除均应以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

第十条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方出院之日止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：______________________

代表人（签字）：______________________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：______________________

日期：

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