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文档简介

正畸医疗纠纷协议书模板

甲方（患者）：_____________________

身份证号码：_____________________

联系电话：_____________________

通讯地址：_____________________

乙方（医疗机构）：_________________

医疗机构执业许可证号：________________

法定代表人：______________________

联系电话：______________________

通讯地址：_______________________

鉴于甲方因正畸治疗与乙方发生医疗纠纷，经双方友好协商，达成如下协议：

第一条纠纷事实

1.1甲方于____年____月____日至____年____月____日，在乙方接受正畸治疗。

1.2甲方认为乙方在治疗过程中存在以下问题：________________________________________

1.3乙方对甲方所提问题进行调查，确认存在以下问题：________________________________________

1.4双方同意，上述问题构成本次医疗纠纷的事实基础。

第二条解决方案

2.1乙方同意对甲方进行以下补偿：____________________________________________________

2.2补偿方式包括但不限于：现金补偿、免费后续治疗、其他形式的补偿。

2.3补偿金额为人民币（大写）：____________________________________________________

2.4补偿支付方式及时间：________________________________________________________

2.5乙方同意在本协议签订后____个工作日内，完成补偿支付。

第三条后续治疗

3.1乙方同意为甲方提供后续治疗，包括但不限于：____________________________________

3.2后续治疗的具体方案由乙方根据甲方的实际情况制定。

3.3后续治疗的费用由乙方承担，除非双方另有约定。

第四条保密条款

4.1双方同意对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

4.2违反保密条款的一方，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第五条违约责任

5.1如一方违反本协议约定，应向对方支付违约金，违约金的数额为违约行为所涉及金额的____%。

5.2违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应承担赔偿责任。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_____________________

法定代表人或授权代表签字：___

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