【执业医师考试】伤寒论（二）

经典——伤寒论（二）

要点六

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……五苓散主之。”（71

条）

【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，

欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不

利，微热消渴者，五苓散主之。（71条）

【解析】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。太

阳病发汗太过，损伤津液，如果表证已解，只是大汗伤津致

口渴，必伴胃津不足之烦躁，失眠，治疗只需少量多次饮

水，使津复胃和自愈；如表证不解，表邪内传膀胱，致膀胱

气化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴见小便不利，

脉浮发热等症，治以五苓散化气利水，兼以解表。

【考点】

1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴”与阳明热证烦渴”的鉴别：太

阳蓄水证是由于表邪循经入腑，导致膀胱气化不利所致。由

于气化不利，故虽饮而不解渴，此谓之“烦渴”“消渴”，此

时多饮必导致蓄水加重。阳明热证是因为燥热之邪损伤津

液，导致津液大量丧失，邪热扰心故致大烦，口渴是病人饮

水以补充津液，此时必然大渴引饮，得饮为快。

2.原文71条与72条五苓散证证治的鉴别：71条如果与72

条联系对比，两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上

焦，以喘咳、咳吐白色清晰痰涎为主症，治疗以温肺化饮，

而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治疗

以通阳化气利水。其余完全相同。

3.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：五苓散证与小青龙汤

证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴

或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证

水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐

白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下

焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。

4.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：茯苓甘草汤与五苓

散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。

5.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：两者均有水气内停的病

机，均有小便不利，脉浮，发热口渴的证候，均用利水之

法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。

6.五苓散证的辨治要点：

症：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，

甚者渴欲引饮。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮

数。

理：表邪未尽，膀胱气化不利。

法：化气利水，兼解表邪。

方：五苓散。

药：五苓散由桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。

方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健

脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。

要点七

“伤寒五六日，中风，往来寒热身有微热，或咳者，小

柴胡汤主之。”（96条）

【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不

欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或

胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳

者，小柴胡汤主之。（96条）

【解析】本条论述少阳病，邪在半表半里的证治。本条小柴

胡汤证是由太阳传变而来。由于邪正分争在半表半里，正胜

则热，邪盛则寒，所以发热恶寒交替出现；邪郁少阳，经气

郁滞，故胸胁苦满；邪热郁阻胸中，气机不畅，影响于胃，

故嘿嘿不欲饮食；热郁则烦，胃逆则呕，故心烦喜呕。此为

小柴胡汤证的四个主症，简称柴胡四症。邪犯少阳，枢机不

利，可见多个或然症；或胸中烦而不呕，渴，腹中痛，胁

下痞硬，心下悸、小便不利，不渴、身有微热，咳，皆由少

阳枢机不利，波及其他脏腑所致，应以小柴胡汤随证加减。

【考点】

1.何谓柴胡四症：即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，

心烦喜呕。乃因邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，正邪分争

于半表半里，影响脾胃功能而致。

2.何谓寒热往来，休作有时：邪犯少阳，正邪分争，消长变

化，互有胜负。正胜则热，邪盛则寒，因而表现为寒热交

替，休作有时。

3.少阳病柴胡证出现呕吐的机制：“脏腑相连''是谓肝胆相

连，脾胃相关，其气互通，既能互相制约，亦能互相传变。

本证胆经受邪为本，呕吐、腹痛为标。

4.小柴胡汤煎服法的意义：小柴胡汤方后有“去渣，再煎”的

要求，其目的在于使药性和合，气味醇和，以利于调畅气

机，更好地发挥和解功效，同时，去渣再煎，可浓缩药汁，

使病人不至于喝太多的药汁，以免呕吐。对于“喜呕”症状

者，还可少量多次给药。这种煎药方法，在《伤寒论》中还

有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，其

目的同样是为了和解病邪，避免呕逆。

5.小柴胡汤证的辨治要点：

症：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮

食、心烦喜呕。脉弦细。

理：邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利。

法：和解少阳，调达枢机。

方：小柴胡汤。

药：小柴胡汤。药物组成为柴胡、黄苓、生姜、半夏、人

参、大枣、炙甘草。方中柴胡配黄苓重在清解少阳邪热，为

本方主药；人参、炙甘草和大枣，扶助正气，助正达邪；半

夏、生姜和胃止呕。诸药配合共奏和解少阳，扶正达邪之

功。

要点八

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（102条）

【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（102条）

【解析】本条论述里虚伤寒，心悸而烦的证治。伤寒二三

日，起病之初，即见心悸而烦证候，说明病人属心脾不足，

气血双亏之体，兼有外感。因气血不足，心神失养故心悸；

营血亏虚，心神不敛则心烦。因气血内虚，无发汗解表之汗

源，故只能用小建中汤先建中焦，补脾胃以生气血。成无己

日：“心悸者，气虚也；烦者，血虚也。”以气血两虚，与小

建中汤先建其里。

【考点】

1.如何理解“伤寒二三日，心中悸而烦者”：“伤寒二三日”，

病程短且未经误治，起病即出现“心中悸而烦者”，从发展变

化的时间上去考察，无疑是素体虚弱所致。此时，若不急于

扶正，就会有表邪内陷致变的趋势，故采用小建中汤“安内

以攘外”，补益心脾气血为治。

2.体虚之人外感风寒先建中焦的意义：体虚之人，大多中焦

脾胃不足，气血生化无源。外感风寒之证，需辛温发汗解

表。而体质亏虚，没有汗源，勉强发汗，会劫伤阴津，有表

邪内陷之变。故需先建中焦脾胃，以扶正祛邪。故伤寒夹虚

证，用小建中汤既能健脾以补气血，又能调和营卫以抗邪，

服药后可能里气壮而表自解，若表不解者，再议解表法。

故曰“强人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。

3.小建中汤治疗外感病所体现的治疗原则：代表中医培土生

金的治疗原则。

4.小建中汤证的辨治要点：

症：心悸不安、易惊，不耐劳、劳则心惊、气喘、汗多，疲

倦思睡而夜寐不安、不得眠，纳呆，腹中急痛，喜温喜按，

面色淡黄，唇舌淡红，舌苔薄白，脉细或弱。

理：脾虚伤寒（虚人外感）。

法：建中补脾，调养气血。

方：小建中汤。

药：小建中汤是桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。方中用饴糖甘

温补中，配大枣、炙甘草补益中焦，倍用芍药敛阴和营，桂

枝配生姜温中散寒，辛散止呕，炙甘草配桂枝辛甘化阳，配

芍药酸甘化阴，调和诸药。全方共奏建中益气，培土生金之

效。

要点九

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主

之。”（138条）

【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷

胸汤主之。（138条）

【解析】本条论述小结胸证的证治，小结胸证的病位较小，

正在心下，且病势较缓，病情较轻，按之则痛，与按之石硬

的大结胸不同。脉象浮滑，是痰与热结较浅，用小陷胸汤清

热开结化痰。

【考点】

1.大、小陷胸汤证治疗热实结胸的鉴别：二者邪结性质不

同，药物组成和功效有别。结胸证根据病变范围，有大小结

胸之分。

2.小陷胸汤证的证辨治要点：

症：心下硬满，按之疼痛，舌苔黄滑腻，脉浮滑。

理：痰热互结心下。

法：清热涤痰开结。

方：小陷胸汤。

药：小陷胸汤由黄连、半夏、瓜篓实三味组成。方中用黄连

苦寒泄热、瓜萎实宽胸清热涤痰，半夏化痰消痞散结。全方

辛开苦降，宽胸散结。

要点十

“伤寒汗出解之后，胃中不和……生姜泻心汤主之。”（157

条）

【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食

臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

（157条）

【解析】本条论述胃虚不化，水气致痞的证治。伤寒解后，

因汗不得法，损伤脾胃之气，致邪气内陷，寒热错杂中焦，

气机痞塞，升降失司，致心下痞硬，脾胃气虚不运，水气流

于胁下，故谓其病机为胁下有水气。脾胃气虚，不能运化，

食物内停。则干噫食臭，水渗肠间，中虚气逆则肠鸣有声，

下利。治以生姜泻心汤以散水止利，和胃消痞。

【考点】

1.生姜泻心汤证的审证要点：心下痞硬，干噫食臭。

2.生姜泻心汤证的辨治要点：

症：心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利。舌苔厚腻。

理：寒热错杂，水食停滞。

法：辛开苦泄，消食和中，散水消痞。

方：生姜泻心汤。

药：生姜泻心汤由生姜、半夏、黄连、黄苓、干姜、大枣、

人参、炙甘草组成。方中生姜四两为君，宣散水气，和胃降

逆；半夏降逆止呕开结，干姜温中散寒；黄连、黄苓泄热消

痞；大枣、人参、炙甘草补益脾胃。本方在半夏泻心汤基础

上加生姜四两为君，减干姜为一两，重在宣散水气，和胃降

逆。

要点1

“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆

代赭汤主之。”（161条）

【原文】伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除

者，旋覆代赭汤主之。（161条）

【解析】本条论述胃虚痰阻气逆致痞的证治。伤寒发汗，若

吐若下，解后，脾胃之气已伤，中虚不运，痰气交阻，升降

失常则心下痞硬。痰阻气滞，胃失和降，暧气频作。此噫气

不除，是指噫气频作，持续不断，而心下痞硬不能因之稍

减，与生姜泻心汤证干噫食臭显然不同，故治以旋覆代赭

汤。

【考点】

1.何谓“噫气不除”："噫气不除''指气从胃中上逆，冒出有

声，其声沉长，不似呕逆声急促。“噫气不除”乃由误治脾胃

气伤，以致脾胃运化腐熟功能失常，而痰饮内聚，停于中

焦，土虚木乘，胃虚气逆，则噫气不除。

2.旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证的鉴别：两者均有心下痞

硬、噫气，但病机、证治均不相同。汪琥在《伤寒论辨证广

注》中说：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫

而不至食臭，故知其为中气虚也。”说明旋覆代储汤证噫气

不带食臭，无下利证候