2021年中西医执业医师核心考点讲义之中西医结合外科学

中医外科证治概要甲状腺疾病无菌术胸部疾病麻醉乳房疾病体液与营养代谢胃、十二指肠疾病输血原发性肝癌休克（助理无）门静脉高压症围术期处理急腹症重症救治（助理无）腹外疝疼痛与治疗肛肠疾病内镜与腔镜技术（助理无）泌尿、男性生殖系统疾病外科感染周围血管疾病损伤皮肤及性传播疾病常见体表肿物中医外科证治概要☆☆☆甲状腺疾病☆☆无菌术☆胸部疾病☆麻醉☆☆乳房疾病☆☆体液与营养代谢☆胃、十二指肠疾病☆☆输血☆☆原发性肝癌☆休克（助理无）☆门静脉高压症☆围术期处理☆急腹症☆☆☆重症救治（助理无）☆腹外疝☆☆疼痛与治疗☆肛肠疾病☆☆内镜与腔镜技术（助理无）☆泌尿、男性生殖系统疾病☆☆外科感染☆☆周围血管疾病☆☆损伤☆☆皮肤及性传播疾病☆☆常见体表肿物☆

14甲状腺疾病

单纯性甲状腺肿

慢性淋巴性甲状腺炎

甲亢的外科治疗

甲状腺肿瘤

单纯性甲状腺肿

临床表现

（1）甲状腺肿大。

早期：甲状腺呈对称、弥漫性肿大、腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽动作上下移动。

后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。

（2）压迫症状，单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉造成面部青紫色，颈部和胸部表浅静脉扩张。

西医治疗

药物治疗：甲状腺制剂、左旋甲状腺素

手术治疗

①巨大甲状腺肿影响生活和工作者

②甲状腺肿大引起压迫症状者

③胸骨后甲状腺肿

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者中医辨证论治（气瘿）肝郁基础上+脾虚/肾虚☆

1.肝郁脾虚证

颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，气短，纳呆，体瘦；苔薄，脉弱无力。

疏肝解郁，健脾益气。——四海舒郁丸加减。

2.肝郁肾虚证

颈部肿块皮宽质软，伴神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。

疏肝补肾，调摄冲任。——四海舒郁丸合右归丸加减。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

补充：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。

临床表现

本病起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿，初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，以峡部为显著；肿大两侧多对称，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。西医治疗

常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。

手术治疗：甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗。行甲状腺峡部切除、甲状腺大部切除及根治性切除。手术后大多继发甲低，需长期服用甲状腺制剂。中医辨证论治

1.气滞痰凝证

肿块坚实，重按疼痛，或有喉间梗塞感，痰多；苔黄腻，脉弦滑。——疏肝理气，化痰散结。——海藻玉壶汤加减。

2.肝郁胃热证

颈前肿痛，口苦咽干，急躁易怒；苔薄黄，脉弦数。

清肝泄胃，解毒消肿。——普济消毒饮与丹栀逍遥散加减。

3.脾肾阳虚证

颈下瘿肿，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，头目晕眩，或面浮肢肿；舌质淡，苔白滑或腻，脉沉细。

温补脾肾，化痰散结——阳和汤加减。

甲状腺功能亢进症的外科治疗

手术治疗指征

①中度以上的原发性甲亢

②继发性甲亢或高功能甲状腺腺瘤

③胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢

⑤妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述症状者

常见术后并发症及治疗☆

1.术后呼吸困难和窒息（多发生在术后48小时内，血肿压迫气管、喉头水肿等）

2.喉返神经损伤——嘶哑

3.喉上神经损伤

呛咳（内支）

声带松弛、音调降低、说话费力（外支）

4.手足抽搐（发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙）

5.甲状腺危象

6.甲状腺功能减退，给予甲状腺素制剂。甲状腺危象是甲亢的严重并发症，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%～30%。治疗包括：①肾上腺素能阻滞剂；②碘剂；③氢化可的松；④镇静剂；⑤降温；⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量；⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂；⑧吸氧。中医辨证论治——先辩病再辩证（肿，高代谢，眼突舌颤）证型证候治法常用中成药肝郁痰结证颈部瘿肿，性急易怒，眼突舌颤，舌红，苔薄腻，脉弦滑疏肝理气

软坚散结柴胡疏肝散海藻玉壶汤肝火旺盛证（A2）颈部肿大，眼突肢颤，急躁易怒，面红目赤，口苦口干；舌红苔黄，脉弦数有力。清肝泻火

解郁散结龙胆泻肝汤

藻药散胃火炽盛甲亢症状+多食善饥，形体消瘦，舌暗红，苔薄黄或黄燥，脉数清胃泻火

生津止渴白虎加人参汤养血泻火汤阴虚火旺甲亢症状+舌红少苔，脉细数滋阴清热

化痰软坚知柏地黄汤

当归六黄汤气阴两虚甲亢症状+神疲乏力，气促多汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数无力益气养阴

泻火化痰生脉散

补中益气汤补充延伸（药理）：治疗甲亢的药物

硫脲类：代表药物：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶

甲硫氧嘧啶：其作用机制是通过抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪氨酸的偶联，从而阻碍甲状腺素（T4）和三碘甲状腺氨酸（T3）的合成。

丙硫氧嘧啶：可抑制T4在周围组织中转化为T3

最严重的不良反应：粒细胞减少

应用：甲亢；甲状腺手术前准备；甲状腺危象的辅助治疗甲状腺肿瘤

一、甲状腺腺瘤=“肉瘿”

多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。

西医治疗

原则上应早期切除，行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。中医辨证治疗——海藻，海藻，海藻

肝郁气滞证

证候：颈部肿块不红，不热，不痛；伴烦躁易怒，胸胁胀满；舌苔白，脉弦

治法：疏肝解郁，软坚化痰

方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。

痰凝血瘀证

证候：颈部肿物疼痛，坚硬；气急气短；吞咽不利；舌质暗红有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，软坚化痰

方药：海藻玉壶汤合神效瓜蒌散加减。

肝肾亏虚证

证候：颈部肿块柔韧；常伴性情急躁易怒，口苦，心悸，多梦，手颤，月经不调；舌红苔薄，脉弦

治法：养阴清火，软坚散结

方药：知柏地黄丸合海藻玉壶汤加减。

二、甲状腺癌

补充：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。好发于女性。本病属中医“石瘿”范畴。

甲状腺癌的病理类型可分为髓样癌、滤泡状腺癌、未分化癌、乳头状癌。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

临床表现

（1）甲状腺肿块。（2）压迫症状。

（3）转移及扩散。

（4）髓样癌常有家族史，癌肿可产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

检查

①放射免疫测定血浆降钙素，对髓样癌有诊断价值

②放射同位素检查

③影响学检查

X线检查：诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累。

B超：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。

穿刺细胞学检查与病理切片。中医辨证论治

颈前肿块无痛，坚硬如石，表面高低不平

1.气郁痰凝证

证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，生长较快，表面高低不平，肤色不变；伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，纳呆食少；舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。

治法：理气开郁，化痰散结。

方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。

2.气血瘀滞证

证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，活动度差或消失，疼痛，或有皮肤青筋暴露；伴形体渐瘦，神疲乏力，或有音哑；舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。

治法：理气化痰，活血散结

方药：桃红四物汤合海藻玉壶汤加减。

3.瘀热伤阴证

证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬；形体消瘦、皮肤枯槁，声音嘶哑，腰酸无力；舌质红，少苔，脉细沉数。

治法：养阴和营，化痰散结

方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。例题

1.患者，女，32岁，甲状腺功能亢进症病史2年，症见颈前肿胀，烦躁易怒，胸闷，两胁胀满，善太息，失眠，月经不调，腹胀便溏，舌质淡红，苔白腻，脉弦。治疗应首选得方剂是

A.龙胆泻肝汤

B.天王补心丹

C.疏凿饮子

D.生脉散

E.逍遥散合二陈汤

『正确答案』E

『答案解析』根据题干给出的临床表现，可辨为肝郁脾虚证，选择E选项功能疏肝解郁，养血健脾最为恰当。2.患者，女，30岁，甲状腺功能亢进症病史2年，现症见：颈前肿大，眼突，心悸汗多，手颤，易饥多食，消瘦，口干咽燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦，月经不调，舌质红，舌苔少，脉细数，其证型是

A.阴虚火旺证B.气阴两虚证

C.肝火旺盛证D.气滞痰凝证

E.痰瘀互结证

『正确答案』A

『答案解析』甲亢-阴虚火旺证

证候：头晕眼花，目赤干涩，羞明刺痛，心悸烦躁，少寐失眠，咽干口燥，眼突肢颤，手足心热，食多消瘦，月经不调，颈大有结；舌红少苔或苔剥，脉细而数。

治法：滋阴清热，化痰软坚。

方药：知柏地黄汤合当归六黄汤加减。3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一般疗法为哪一种

A.抗甲状腺制剂

B.甲状腺激素

C.甲状腺次全切除术

D.硫唑嘌呤等免疫抑制药

E.放射性131I治疗

『正确答案』B

『答案解析』慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一般疗法为甲状腺激素治疗。4.患者，女，40岁，颈部肿大，两侧对称，肿块质硬，表面光滑，甲状腺功能减退，抗甲状腺抗体阳性，病初有甲亢表现。应首先考虑的诊断是

A.甲状腺功能亢进

B.慢性侵袭性甲状腺炎

C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

D.甲状腺腺瘤

E.甲状腺癌

『正确答案』C

『答案解析』慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿，初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，以峡部为显著；肿大两侧多对称，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。5.患者，男，诊断为原发性甲亢。行甲状腺大部切除术后出现呼吸困难，有可能是下列哪种原因

A.一侧喉返神经损伤

B.双侧喉上神经内支损伤

C.伤口内出血或喉头水肿

D.双侧喉上神经外支损伤

E.甲状腺危象

『正确答案』C

『答案解析』术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。6.患者，女，25岁，患甲亢6年，行甲状腺大部切除术治疗，术后第2天出现口唇手指麻木，有时四肢抽搐，但呼吸顺畅。如再发生四肢抽搐其最恰当的处理是

A.口服钙片

B.口服维生素D3

C.口服地西泮

D.静脉慢注葡萄糖酸钙液

E.继续观察

『正确答案』D

『答案解析』甲状腺切除术后如并发手足抽搐，抽搐发作时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。7.甲硫氧嘧啶的作用机制是

A.抑制甲状腺素的合成

B.降低甲状腺激素效价

C.抑制甲状腺对碘的吸聚

D.抑制甲状腺释放甲状腺激素

E.增加肝脏对甲状腺激素的降解代谢

『正确答案』A

『答案解析』硫脲类药物具有抗甲状腺的作用。8.患者，男，55岁。因右颈部肿物并进行性增大8个月就诊。近2周来肿块增大明显，约6.0㎝*5.0㎝大小，并出现了吞咽、发音困难。体检心率75次/分，血压80/100mmHg，肿块边界不清楚，表面欠光滑，质硬，移动性差，但可随吞咽上下移动，无压痛，同侧颈部可摸到1.5*1.5cm质硬的淋巴结。既往体健，无疾病史。此患者最可能的诊断是

A.甲状腺囊肿B.亚急性甲状腺炎

C.单纯性甲状腺肿D.甲状腺癌

E.甲状腺腺癌

『正确答案』D

『答案解析』根据肿块性质如边界不清，表面欠光滑，质硬，移动性差，但可随吞咽上下移动，无压痛等，首先考虑为甲状腺癌。9.可能伴有腹泻和低血钙的甲状腺癌是

A.嗜酸细胞腺瘤

B.髓样癌

C.乳头状癌

D.滤泡癌

E.未分化癌

『正确答案』B

『答案解析』髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。10.甲状腺腺瘤的诊断标准是

A.甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动

B.在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节

C.结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高

D.甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛

E.单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大

『正确答案』E

『答案解析』甲状腺腺瘤多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。15胸部疾病

原发性支气管肺癌

临床表现与检查

主要症状

（1）咳嗽：咳嗽为肺癌最常见的症状。早期多为刺激性干咳。

（2）血痰：痰中带血也是肺癌的首发症状之一，癌细胞检出率高。

（3）胸痛：如果出现难以控制的持续性剧痛，提示有广泛的胸膜或局部胸壁侵犯。

（4）发热。

（5）气短及胸闷。

主要体征

1.肿瘤引起的肺部体征。

肿瘤位于胸膜附近时易引起的不规则的钝痛，肋骨、脊柱受侵时可有持续性胸痛及定点压痛。

2.纵隔受累的体征（压迫、侵犯邻近器官及组织）

压迫喉返神经时，患侧声带麻痹。

压迫膈神经可引起同侧横膈麻痹和上升。

压迫上腔静脉、奇静脉可致上腔静脉综合征。（产生头面部、前胸部淤血，静脉曲张和水肿）

侵犯迷走神经可使心率加快。

心肌和心包受到侵犯时可出现心包填塞症状及体征。

侵犯下颈交感神经链则产生Horners综合征。

Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂等

3.肿瘤转移引起的体征最常见的为锁骨上淋巴结，其次腋下淋巴结肿大。检查

支气管镜检查：诊断肺癌首选检查（普查首选的X线片）

痰液细胞学检查是肺癌确诊的重要手段之一

经胸壁肺穿刺活检

治疗

手术治疗：手术方式有全肺切除术、肺叶切除术、袖状肺叶切除术、胸腔镜下肺段或肺叶切除术。

中央型肺癌常须实施全肺切除

周围型肺癌主要采取肺叶切除术

下列情况为手术禁忌证：

①远处有转移；

②广泛肺门和纵隔淋巴结转移；

③胸膜受到侵犯引起血性胸腔积液；

④病人一般情况差，难以耐受手术者。中医辨证论治证型证候治法选方气滞血瘀证咳嗽，血痰，胸胀痛或刺痛，舌质紫暗行气化瘀

软坚散结血府逐瘀汤脾虚痰湿证咳嗽痰多，神疲乏力，面色苍白，大便溏，舌质淡健脾除湿

化痰散结六君子汤合海藻玉壶丸阴虚内热证咳嗽，痰中带血，心烦失眠，舌红少苔，脉细数养阴清热软坚散结百合固金汤热毒炽盛证高热，咳嗽，血痰，口渴喜饮，便秘，脉大数清热泻火

解毒散肿白虎承气汤气阴两虚证胸背部隐痛，咳声低，神疲乏力，五心烦热，自汗盗汗益气养阴

清肺解毒沙参麦门冬汤补充延伸：肺癌的组织学分类

鳞状上皮细胞癌（鳞癌）老年男性多见，与吸烟关系密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向。生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较高。

腺癌，女性多见，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见

小细胞未分化癌（小细胞癌）

是恶性程度最高。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早。本型对放疗和化疗较敏感。

大细胞未分化癌（大细胞癌）

可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。食管癌

临床表现与检查

早期症状吞咽食物梗噎感；胸骨后疼痛；食管内异物感；咽喉部干燥与紧缩感；食物吞咽缓慢并有滞留感。

中晚期症状

①吞咽困难是食管癌的典型症状。

②梗阻症状，严重者常伴有反流，持续吐黏液。

③疼痛胸骨后或背部肩甲区持续性绞痛，常提示食管癌已有外侵。

④出血，呕血或黑便。

⑤声音嘶哑

⑥体重减轻和厌食。检查

食管拉网细胞学检查是诊断早期食管癌比较有效的方法。

食管镜检查可以在直视下观察肿瘤的大小、形态和部位

X线钡餐检查

CT检查

外科治疗

手术是治疗食管癌的首选方法。

全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。

手术禁忌证

全身情况差，已呈现恶病质；有严重心、肺或肝、肾功能不全者；X线造影剂其他影像学检查发现病变侵袭范围大，已有明显外侵现象及穿孔征象或侵及邻近重要脏器者；已有远处转移者。中医辨证治疗：3实+2虚证证型证候治法选方痰气交阻证有轻微的食管不适，或吞咽时稍有梗阻感，胸膈满闷，两胁胀痛，嗳气，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑开郁，化痰，润燥启膈散合逍遥散痰湿内蕴证吞咽困难，或食入即吐，呕吐痰涎，或如豆汁，胸脘痞闷，头身困重；苔腻除湿化痰，降逆止呕二陈汤合旋覆代赭汤瘀毒内结证吞咽困难，疼痛难忍，食饮难下，呕吐赤汁，舌质紫黑有瘀点活血化瘀，解毒祛邪桃仁四物汤合犀角地黄汤津亏热结证吞咽梗涩而痛，饮能入而食难下；形体逐渐消瘦，五心烦热，口干咽燥，大便干结；舌红干或有裂纹清热养阴五汁安中饮加味阴枯阳衰证长期饮食困难，近于梗阻；形体枯羸，目不识人，气短乏力，语声低微，面色晦暗或苍白，舌质暗绛，舌体瘦小，少苔或无苔，脉沉细无力。滋阴壮阳，益气养血大补元煎例题

1.诊断肺癌首选的检查方法是

A.X线检查

B.痰细胞学检查

C.支气管镜检查

D.纵隔镜检查

E.放射性核素扫描

『正确答案』C

『答案解析』诊断肺癌首选支气管镜检查。2.原发性支气管肺癌早期最常见的表现是

A.刺激性咳嗽

B.顽固性胸痛

C.声音嘶哑

D.锁骨上淋巴结肿大

E.霍纳（Horners）综合征

『正确答案』A

『答案解析』咳嗽为肺癌最常见的症状。早期多为刺激性干咳。3.目前我国肺癌最常见的组织学类型是

A.鳞状细胞癌

B.小细胞癌

C.腺癌

D.大细胞癌

E.细支气管肺泡癌

『正确答案』A

『答案解析』我国肺癌最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。4.早期肺癌，首选的治疗方法是

A.药物治疗

B.放射疗法

C.放疗加化疗

D.手术治疗

E.免疫疗法

『正确答案』D

『答案解析』早期肺癌，首选的治疗方法是手术治疗。5.肺癌患者头面部浮肿可能是

A.静脉血栓形成

B.纵隔气肿

C.心衰

D.上腔静脉阻塞综合征

E.肾病综合征

『正确答案』D

『答案解析』肺癌纵隔受累的体征：压迫上腔静脉、奇静脉可致上腔静脉综合征。（产生头面部、前胸部淤血，静脉曲张和水肿）。6.食管癌常见的发生部位是

A.颈段

B.胸中段

C.胸上段

D.胸下段

E.不确定

『正确答案』B

『答案解析』食管癌的好发部位依次为胸中段＞下段＞上段。7.诊断食管癌的首选检查的方法是

A.食管粘膜脱落细胞检查

B.食管X线检查

C.食管CT检查

D.内镜检查及活检

E.超声活检

『正确答案』D

『答案解析』食管拉网细胞学检查是诊断早期食管癌比较有效的方法。食管镜检查可以在直视下观察肿瘤的大小、形态和部位。8.食管癌典型的临床表现是

A.吞咽哽噎感

B.食管内异物感

C.胸骨后灼烧感

D.胸骨后针刺样痛

E.进行性吞咽困难

『正确答案』E

『答案解析』吞咽困难是食管癌的典型症状。9.下列哪项不是早期食管癌的临床表现

A.食管内异物感

B.食物停滞感

C.进行性吞咽困难

D.进食时胸骨后不适或疼痛

E.进食时胸骨后烧灼感

『正确答案』C

『答案解析』吞咽困难是食管癌中晚期的典型症状。10.食管癌病人有持续性胸背痛，多表示

A.癌肿部有炎症

B.癌已侵犯食管外组织

C.有远处血行转移

D.癌肿较长

E.食管气管瘘

『正确答案』B

『答案解析』食管癌中晚期症状-疼痛：胸骨后或背部肩甲区持续性绞痛，常提示食管癌已有外侵。11.下列哪项不是食管癌的手术禁忌证

A.严重吞咽困难

B.声音嘶哑

C.气管食管瘘

D.左锁骨上淋巴结转移

E.严重恶病质者

『正确答案』A

『答案解析』食管癌手术禁忌证：

全身情况差，已呈现恶病质；有严重心、肺或肝、肾功能不全者；X线造影剂其他影像学检查发现病变侵袭范围大，已有明显外侵现象及穿孔征象或侵及邻近重要脏器者；已有远处转移者。12.男，62岁，进食后吞咽哽噎感2个月，人渐消瘦，临床高度怀疑食管癌。确诊的方法是

A.CT

B.食管吞钡X线检查

C.食管脱落细胞检查

D.锁骨上淋巴结活检

E.食管镜检查及组织活检

『正确答案』E

『答案解析』食管镜检查及组织活检为食管癌确诊的检查方法。13.男性，54岁进行性吞咽困难已半年，食管钡透见中段食管有6cm长狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏，最适宜的治疗方法

A.放射疗法

B.化学疗法

C.激光疗法

D.放疗和手术切除

E.胃造瘘术

『正确答案』D

『答案解析』手术是治疗食管癌的首选方法。14.男，40岁。平时喜欢饮热开水及热粥，近5个月有进食困难，并逐渐加重，钡餐检查：食管中段有5cm狭窄，黏膜断裂，最可能的诊断

A.食管癌

B.食管瘢痕性狭窄

C.食管炎

D.贲门失弛缓症

E.食管静脉曲张

『正确答案』A

『答案解析』根据题干中患者平时喜欢饮热开水及热粥，进行性进食困难，钡餐见食管中段有5cm狭窄，黏膜断裂，初步考虑为食管癌。15.患者，男，50岁，轻微食管不适，胸膈满闷，两胁胀痛，暖气，口干，舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑。其证型是

A.痰湿内蕴

B.痰气交阻

C.瘀毒内结

D.津亏热结

E.阴枯阳衰

『正确答案』B

『答案解析』食管癌-痰气交阻证

有轻微的食管不适，或吞咽时稍有梗阻感，胸膈满闷，两胁胀痛，嗳气，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑，

治法：开郁，化痰，润燥。

方剂：启膈散合逍遥散加减。16.A.桃仁四物汤合犀角地黄汤加减

B.启膈散合逍遥散加减

C.五汁安中饮加味

D.二陈汤合旋覆代赭汤加减

E.大补元煎加减

（1）食管癌痰气交阻证治疗首选

（2）食管癌痰湿内蕴证治疗首选

『正确答案』B、D

『答案解析』食管癌-痰气交阻证，治法：开郁，化痰，润燥。方剂：启膈散合逍遥散加减。

食管癌-痰湿内蕴证，治法：除湿化痰，降逆止呕。方剂：二陈汤合旋覆代赭汤加减。16乳房疾病

要点

急性乳腺炎

乳腺增生病

乳房纤维腺瘤

乳腺癌

急性乳腺炎

西医病理

发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。致病菌以金黄色葡萄球菌为主，少数可为链球菌感染。大多数发生在产后哺乳期的最初3-4周内，尤其以初产妇为多见。

临床表现与检查

（一）临床表现

1.症状

（1）乳房肿胀疼痛。

（2）发热。

（3）其他症状：初起时可出现骨节酸痛、胸闷、呕吐、恶心等症状；化脓时可有口渴、纳差、小便黄、大便干结等症状。

2.体征初起时患部压痛，结块或有或无，皮色微红或不红。化脓时患部肿块逐渐增大，结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时肿块变软，按之有波动感。（二）检查

1.血常规检查

白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。

2.患部穿刺抽脓

3.B型超声波检查

对脓肿部位较深者可明确脓肿的位置。

西医治疗

（1）本病早期宜用含有100万U青霉素的等渗盐水20ml注射在炎性结块四周，必要时每4～6小时重复1次，能促使早期炎症灶消散。

（2）应用足量广谱抗菌药物，可选用青霉素、红霉素、头孢类抗生素等。

（3）脓肿形成后宜及时切开排脓。

为避免损伤乳管而形成乳瘘，应以乳头为中心行放射状切口；深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘行弧形切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘行弧形切口。

（4）感染非常严重或脓肿切开引流损伤乳管者，可终止乳汁分泌。中医辨证治疗

肝胃郁热证（初起）

证候：乳房肿胀疼痛，皮肤微红或不红，结块或有或无，乳汁排泄不畅，患部微热触痛；可伴有畏寒发热，头痛，胸闷不舒，骨节酸痛，口渴等；舌质淡红或红，苔薄黄，脉弦或浮数。

治法：疏肝清胃，通乳散结。

方药：瓜蒌牛蒡汤加减。

热毒炽盛证（成脓）

证候：肿块逐渐增大，皮肤焮红灼热，疼痛剧烈，呈持续性搏动性疼痛，壮热不退，口渴喜饮，患部拒按，若肿块中央变软，按之应指，为脓已成；或见局部漫肿痛甚，发热，穿刺抽得脓液；或溃后脓出不畅，红肿疼痛不消，发热不退，有袋脓现象或传囊之变；同侧腋窝淋巴结肿痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：清热解毒，托里透脓。

方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散。正虚毒恋证（溃后）

证候：溃后乳房肿痛逐渐减轻，但疮口脓水不断，收口迟缓，或乳汁从疮口流出，形成乳漏；伴有面色少华、易疲劳、饮食欠佳、低热不退等；舌质淡，苔薄，脉细。

治法：益气活血养营，清热托毒。

方药：托里消毒散加减。

气血凝滞证

证候：大量使用抗生素或过用寒凉中药后，乳房结块，质硬不消，微痛不热，皮色不变或暗红，日久不消，无明显全身症状；舌质瘀紫，苔薄白，脉弦涩。

治法：疏肝活血，温阳散结。

方药：四逆散加味。

乳腺增生病

临床表现与检查

（一）临床表现

1.症状

（1）乳房内肿块。肿块常为多发性，呈结节状，形态不规则，大小不等，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间无粘连，推之能移，但与周围组织分界并不清楚。

（2）乳房胀痛（月经与周期有关）

（3）乳头溢液。多呈黄绿色、棕色或血性。

（4）其他症状：常可伴有胸闷不舒，心烦易怒，失眠多梦，疲乏无力，腰膝酸软，经期紊乱，经量偏少等表现。

2.体征

乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状、条索状或颗粒状结节，也可各种形态混合存在。各种形态的肿块边界都不甚清楚，与皮肤及深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。（二）检查

（1）X线钼钯摄片为边缘模糊不清的阴影或有条索状组织穿越其间。

（2）B超为不均匀的低回声区以及无回声囊肿。

（3）切除（或切取）活检是最确切的诊断方法。西医治疗

（一）药物治疗

1.维生素类药物可每次口服维生素B6与维生素E，或口服维生素A。

2.激素类药物常可选用黄体酮、达那唑、丙酸睾丸酮等。

（二）手术治疗

对可疑病人应及时进行活体组织切片检查，如发现有癌变，应及时行乳癌根治手术。若病人有乳癌家族史，或切片检查发现上皮细胞增生活跃，宜及时施行单纯乳房切除手术。中医辨证论治

肝郁气滞证☆

证候：乳房胀痛或有肿块，一般月经来潮前乳痛加重和肿块稍肿大，行经后好转；常伴有情绪抑郁，心烦易怒，失眠多梦，胸胁胀满等；舌质淡红，苔薄白，脉细涩。

治法：疏肝理气，散结止痛。

方药：逍遥散加减。

痰瘀凝结证

证候：乳中结块，多为片块状，边界不清，质地较韧，乳房刺痛或胀痛。舌边有瘀斑，苔薄白或薄而微黄，脉弦或细涩。

治法：活血化瘀，软坚祛痰。

方药：失笑散合开郁散加减。气滞血瘀证

证候：乳房疼痛及肿块没有随月经周期变化的规律性，乳房疼痛以刺痛为主，痛处固定，肿块坚韧；伴有经行不畅，经血量少，色暗红，夹有血块，少腹疼痛；舌质淡红，边有瘀点或瘀斑，脉涩。

治法：行气活血，散瘀止痛。

方药：桃红四物汤合失笑散加减。

冲任失调证☆

证候：乳房肿块表现突出，结节感明显，经期前稍有增大变硬，经后可稍有缩小变软，乳房胀痛较轻微，或有乳头溢液；常可伴有月经紊乱，量少色淡，腰酸乏力等症。舌质淡红，苔薄白，脉弦细或沉细。

治法：调理冲任，温阳化痰，活血散结。

方药：二仙汤加减。

乳房纤维腺瘤

临床表现与检查

（一）临床表现

1.症状

（1）乳房肿块。多发生于乳房外上象限，

圆形，光滑，大小不等，小如黄豆、弹丸，大者

如禽蛋，个别的直径可超过10cm，称为巨大纤维瘤。

（2）乳房轻微疼痛。

（3）其他症状：部分病人可有情志抑郁、心烦易怒、失眠多梦等症状。

2.体征乳房内可扪及单个或多个圆形或卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，无粘连，极易推动。患乳外观无异常，腋窝淋巴结不肿大。（二）检查

（1）钼靶X线乳房摄片：

显示肿瘤阴影为圆形或卵圆形，形态规则，边缘整齐光滑，密度较周围组织略高且均匀。

（2）B型超声波检查：显示肿块为实质性，边界清楚。

（3）活体组织病理切片检查。——明确诊断

中医辨证论治

肝气郁结证

证候：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息；舌质正常，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，化痰散结。

方药：逍遥散加减。

血瘀痰凝证

证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。

治法：疏肝活血，化痰散结。

方药：逍遥散合桃红四物汤。月经不调兼以调摄冲任。

乳腺癌

西医病理

乳腺癌的病因尚不完全明确，但已被证明雌性激素的活性与乳腺癌的发生有密切的关系。

病理分期分为浸润和非浸润型（原发癌）。

临床上比较常用的分型方法是根据肿瘤分化程度分为两大类，即低分化乳腺癌和高分化乳腺癌。同时，根据乳腺癌的发展进程有原发性和转移性之分。临床表现与检查

（一）临床表现☆

1.症状

（1）乳房内包块。

（以无疼痛、单发包块、质地硬、表面不光滑，与周围组织粘连，界限不清，不易推动，无自觉症状为特点。）

（2）局部皮肤改变，包块表面皮肤出现明显的凹陷性酒窝征，是乳癌早期的常见局部体征。到了晚期，肿块表面局部皮肤因皮下淋巴管被阻塞，引起淋巴性水肿，皮肤呈橘皮样变。

（3）乳头部抬高或内陷。

（4）特殊类型乳腺癌的症状：炎性乳癌多半发生于年轻女性，特别是妊娠期和哺乳期女性。这种乳癌发展非常快，状如急性炎症表现，整个乳房高度肿胀，质地坚硬，无明显的局限性包块。2.体征

（1）视诊要注意乳房体积的变化，乳头有无内陷及抬高。

（2）触诊乳房的触诊一般应在月经期后进行，乳房触诊检查的顺序是内上、外上、外下、内下四个象限及乳晕区域。在触诊过程中一定要注意手法的轻重，并注意乳头是否有溢液，最后检查腋窝、锁骨上及锁骨下是否有淋巴结的肿大。

（二）检查

目前乳腺癌的诊断运用X线检查、B超、针刺活检、细胞学等检查方法，提高了术前诊断率。

西医治疗

1.手术治疗是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的常规手段。

2.放射治疗是综合治疗乳癌的一种方法，可以提高5年生存率，减少切口与局部的复发率。

3.化学药物治疗不少外科医师主张术前、术中、术后都要使用化疗，以达到对微小扩散转移灶的根治性治疗。

4.内分泌疗法是一种辅助治疗措施。近年来根据雌激素受体的检查结果，选择内分泌治疗方案。雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性又有腋下淋巴结转移，应选用内分泌疗法。中医辨证论治“乳岩”

肝郁气滞证☆

证候：两胁胀痛，易怒易躁，乳房结块如石；舌苔薄黄或薄白，舌红有瘀点，脉弦有力。

治法：疏肝解郁，理气化痰。

方药：逍遥散加减。

冲任失调证☆

证候：乳中结块，皮核相连，坚硬如石，推之不移；伴有腰膝酸软，女子月经不调，男子遗精阳痿，五心烦热；舌淡无苔，脉沉无力。

治法：调摄冲任，理气散结。

方药：二仙汤加味。毒热蕴结证

证候：身微热，乳房结块增大快，已破溃，状如山岩，形似莲蓬，乳头内陷；舌红