中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021版

中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021版概念与定义颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因。年龄、发病时临床病情分级［Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级和世界神经外科联盟(WFNS)分级Ⅳ～Ⅴ级］、SAH量、脑室积血或合并脑内血肿、动脉肿瘤形态、肺部感染等是影响RIA患者预后的主要因素。再出血是影响患者预后的另一重要因素。RIA患者状态的临床评估推荐意见：（1）对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断(Ⅰ级推荐，B级证据)。（2）应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息(Ⅰ级推荐，B级证据)。（3）推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度(Ⅰ级推荐，B级证据)。（4）应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估(Ⅱ级推荐，B级证据)。RIA术前辅助检查推荐意见：（1）对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。（2）若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(Ⅰ级推荐，B级证据)。（3）CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选(Ⅱ级推荐，B级证据)。（4）DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”，且对最大径＜3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查(Ⅰ级推荐，B级证据)。RIA的术前处理推荐意见：（1）对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动(Ⅰ级推荐，C级证据)。（2）行心电监护有助于保护心功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。（3）需要保持呼吸道通畅(Ⅰ级推荐，B级证据)。（4）控制血压，使收缩压＜160mmHg是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平(Ⅰ级推荐，B级证据)。（5）发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议(Ⅲ级推荐，B级证据)。RIA的术前处理推荐意见：（6）需维持水、电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症(Ⅰ级推荐，B级证据)。（7）倾向空腹血糖＜10mmol/L，同时避免低血糖(Ⅱ级推荐，C级证据)。（8）抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防(Ⅳ级推荐，B级证据)。（9）建议使用尼莫地平，以改善RIA预后(Ⅰ级推荐，A级证据)。（10）促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后(Ⅲ级推荐，C级证据)。RIA治疗术中的麻醉管理推荐意见：（1）麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标，需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况(Ⅰ级推荐，D级证据)。（2）RIA治疗时应该常规行5导联心电图、有创动脉压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测(Ⅰ级推荐，D级证据)。（3）喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者(Ⅱ级推荐，D级证据)。（4）麻醉中应控制颅高压，防止颅内压的急性升高或降低(Ⅰ级推荐，D级证据)。（5）对合并心肌损害的患者，术中应加强心电监护，防止心肌损伤的进一步加重，以维持正常心脏功能(Ⅰ级推荐，D级证据)。RIA治疗术中的麻醉管理推荐意见：（6）控制术中收缩压＜160mmHg，血压不应低于患者的基础血压水平(Ⅱ级推荐，C级证据)。（7）尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物，但在血管临时阻断过程中，可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血(Ⅱ级推荐，D级证据)。（8）不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护(Ⅳ级推荐，C级证据)。（9）建议实施目标导向液体管理，以维持患者正常的血容量(Ⅰ级推荐，A级证据)。RIA治疗术中的麻醉管理推荐意见：（10）术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症(Ⅰ级推荐，D级证据)。（11）术中应维持患者的正常体温(Ⅰ级推荐，A级证据)，不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护(Ⅳ级推荐，A级证据)。（12）建议将患者血糖值维持在4.44～10.00mmol/L(Ⅰ级推荐，B级证据)。（13）术中应谨慎做出输血决定(Ⅰ级推荐，B级证据)。（14）若患者合并脑血管痉挛，可维持血红蛋白≥100g/L，可能使患者获益(Ⅱ级推荐，D级证据)。开颅手术治疗推荐意见：（1）RIA合并明显占位效应的血肿(出血量＞50ml)推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤(Ⅰ级推荐，B级证据)。（2）对于年轻、MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的(Ⅱ级推荐，B级证据)。（3）对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿(尤其是脑池血肿)患者，可以考虑复合手术处理(Ⅲ级推荐，D级证据)。开颅手术治疗推荐意见：（4）术中脑血管造影或多普勒超声检查、吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全、载瘤动脉及其穿支是否通畅，并指导调整动脉瘤夹闭方式，以减少并发症(Ⅱ级推荐，B级证据)。（5）RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中缺血性事件的发生(Ⅱ级推荐，B级证据)。围手术期特殊用药1.抗血小板聚集药物目前，常用的抗血小板聚集药物包括血小板环氧化酶抑制剂(如阿司匹林)、P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、替罗非班)。2.抗脑血管痉挛药物指南推荐口服尼莫地平预防血管痉挛，以改善动脉瘤性SAH患者的预后。3.抗癫痫药物动脉瘤性SAH患者常用的抗癫痫药物包括苯妥英钠和左乙拉西坦等。RIA并发症1.血管内治疗相关并发症：动脉瘤再破裂、血栓栓塞、弹簧圈或支架移位、分支血管出血。2.手