【城镇职工医保个人账户改革的探索思考8200字（论文）】

城镇职工医保个人账户改革的探索思考目录TOC\o"1-2"\h\u13790城镇职工医保个人账户改革的探索思考 122753中文摘要 1239451引言 1200761.1问题的提出与研究意义 2264631.2研究方法 2248681.3数据来源与处理 2203941.4论文框架 2131951.5论文的创新点 2288602职工医保个人账户的设立与改革的原因 3228142.1职工医保个人账户的设立背景 3288742.2职工医保个人账户设立的初衷 3259182.3职工医保个人账户运行过程中存在的问题 429873职工医保个人账户的改革探索 7108733.1职工医保个人账户改革的地区实践 7326363.2职工医保个人账户改革从地区实践向全国范围推开 9299793.3对职工医保个人账户改革实践的思考 9234174结论与讨论 1189944.1研究结论 11108904.2研究不足与展望 1132601参考文献 12中文摘要本文以城镇职工医保个人账户的改革为研究内容，通过文献阅读法对职工医保个人账户的设立背景、改革原因以及改革内容等方面进行了系统的分析与梳理，并以个人之见分析了职工医保个人账户的改革深化之后可能面临的问题并对改革提供补充建议。1引言城镇职工医疗保险个人账户在制度刚建立的时候起了缓和改革阻力的关键作用，但是伴随医药卫生制度改革的深化，城镇职工医保个人账户的弊处也慢慢出现。为进一步健全互助共济、责任共担的职工医疗保险制度，更好的解决职工医保参保人员门诊保障问题，减轻其医疗费用负担。国务院办公厅于2021年4月发布关于健全职工医保门诊共济的指导意见。除了大部分人都关注的能让职工其家庭成员也共同使用外，职工医保账户还发生了其他一系列的变化。1.1问题的提出与研究意义2021年4月13日，国务院办公厅发布了《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。要求加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将职工就医产生的门诊开销也纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，健立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，以实现制度更加公平可持续。一系列关乎大部分群众利益的变化使职工医保个人账户的改革成为了一个热门话题。本次研究将会在系统梳理职工医保个人账户改革之后，就改革后可能存在的问题提出预设并给出个人的建议。1.2研究方法本文主要运用文献分析法来研究当前我国城镇职工医保个人账户及其改革的问题，在通过系统的梳理认识后根据自身所了解到的情况来完成此次论文的撰写。1.3数据来源与处理本文涉及到的数据来自国家医疗保障局官网、国家统计局官网、发现报告官网。1.4论文框架本次论文先对研究内容建立的背景、目的进行了整理，其次对研究内容的原因及方案进行了分析梳理，在最后的部分提出研究内容可能面临的问题并补充个人的建议。1.5论文的创新点本文选题以当前时政热点为研究内容。《建立健全职工医疗保险个人账户的门诊共济保障机制的指导意见》在日前一经发布便成为了我国公民的热点议题。2职工医保个人账户的设立与改革的原因2.1职工医保个人账户的设立背景在新中国建国初期，国家借鉴了苏联模式建立了职工医疗保障制度。它包括公费医疗制度和劳保医疗制度，既能与当时的计划经济体制相匹配，又在保障职工健康、促进生产力发展、维护社会稳定等方面产生了积极作用。但由于没有合适的医疗费用筹集机制与稳定的资金来源，且职工医疗费用由国家和单位来承担的情况下，国家包得过多，医疗机构和享受医保待遇的职工缺乏责任意识与节约意识，药品的浪费，医疗的费用增长过快，使我国的公共财政和企业医疗费用负担十分沉重。所以为了加快医疗保障制度改革、保障职工的基本医疗，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革并于1998年12月14日发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。借鉴了新加坡的中央公积金制，职工个人缴纳的基本医疗保险费用全部计入个人账户且个人账户内资金归个人所有。用人单位缴纳的基本医疗保险费用一部分进入个人账户，一部分用于建立统筹基金[1]。职工个人账户其本金利息皆归本人所有，就算长期不使用，去世后也可将其作为遗产给后人继承。2.2职工医保个人账户设立的初衷职工医保个人账户是指医疗保险机构为参加职工医疗保险的职工个人而设立的，用于记录职工本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。个人账户基金的主要来源包括：个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例；有的包括用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；还有随着保险年限的增加而产生的个人账户资金的利息收入。一是明确职工对医保个人账户的所有权，激励职工们参保；二是增强职工个人的费用意识，约束职工们不良的消费行为，控制低费用阶段的医疗服务乱用；三是使得职工除了有个人账户保障基本的门诊医疗之外，还有统筹基金来保障参保人的大病；四是通过职工个人账户实现纵向资金积累，应对参保人年老时的医疗费用支出；五是通过个人缴纳费用，减轻政府的负担[2]。2.3职工医保个人账户运行过程中存在的问题在此次制度的建立给社会带来诸多益处的同时，其弊端也随着医药卫生体制改革的推进慢慢显现了出来。2.3.1个人账户基金大量沉积，基金共济功能弱个人缴费进入个人账户，单位缴费也大量进入个人账户，个人账户里的资金只供职工本人在规定的条件下使用，使个人账户里面的资金大量沉积。以2020年为例，全年职工基本医疗保险基金收入15624.61亿元，基金支出12833.99亿元。职工基本医疗保险基金年末累计结余25323.51亿元,其中统筹基金累计结余15396.56亿元，个人账户累计结余9926.95亿元。数据来源于2020年医疗保障事业发展统计快报数据来源于2020年医疗保障事业发展统计快报2014—2020年职工医保基金收支与个人账户累积结余（金额/亿元）年份总收入总支出累计结余个人账户累计结余2014803766969949393220159083753110997445220161027382861297152002017122789466158516152201813259105041874971442019148831181722554827620201564212833253229926注：数据来源于国家医疗保障局2018—2019年医疗保障事业发展统计快报、国家统计局官网及发现报告官网2.3.2个人账户监管难度大，不良使用情况屡禁不止由于担心大量沉淀的资金贬值，个人账户提前消费、乱用滥用、欺诈骗保问题持续高发频发，甚至连违规套现等情况也时有发生。一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获嫌疑犯1082名，追缴医保基金4亿多元。国家医保局副局长施子海介绍，2020年检查了定点医药机构60余万家，一半以上存在基金使用问题。“去年，我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医疗机构60余万家，连自查加检查，共处理违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。”这些违规操作，严重背离了该制度设立的初衷，既没有起到约束费用的作用，也没有起到鼓励参保人员积累资金、以防未来不时之需，减轻老龄化带来的压力等作用。2.3.3个人账户积累作用有限，保障能力不平衡个人账户资金结余虽然很大，但人均累积资金仍然有限。个人账户资金还出现了两级分化的现象：一方面是慢性病患者与退休老人身体状况较差需经常使用医保，个人账户不足以支付费用，所以在支付医疗费用时还需要缴纳许多现金，保障能力相对较低；另一方面，在职工作人员中一大部分身体情况良好的参保人员较少使用医保，使其个人账户资金产生大量沉淀。所以形成了个人账户过度积累和累计不足并存的现象[3]。2.3.4个人账户资金存在贬值风险，影响保障能力医保经办机构将个人账户委托于商业银行进行运营，并按照银行的利率计息。然而个人账户基金的收益率却通常低于通货膨胀率，使得委托商业银行管理的个人账户基金难以实现其保值及增值。再加上在个人账户资金积累期长的情况下，进一步增加了资金的贬值风险。从而使个人账户的保障能力跟随资金的贬值而降低[3]。2.3.5个人账户基金仅限本人使用，使用效率低，激励机制没有发挥充分的作用由于个人账户在地方的实际操作过程中，大部分规定的使用范围仅限于参保人本人于门诊就诊、药店买药、起付线以下部分的医疗费用与起付线以上的自费部分。资金的支付范围窄，对于大部分身体情况良好的参保人来说，拥有的只是一个名义上的个人账户基金所有权，其使用权十分有限。由于医保个人账户的规章制度，个人账户里面的资金只能参保人个人使用，不能惠及家庭成员，时常存在“个人用不上，家人用不了”的现象[4]。2.3.6职工的门诊疾病经济负担过重职工医统筹基金主要用来报销住院费用，门诊费用大多数则由没有共济能力的个人账户来承担，导致门诊保障不足。年老体弱人群、慢性病患者等人群常常往门诊跑，门诊服务利用率高，但其个人账户资金不足以报销门诊的费用，就医压力大，给常见病、多发病的患者人群产生了及大的经济负担。统筹基金能够报销住院费用也使有些患者为了报销医疗费用而小病大治，参保的退休人员每年在不断增长，给统筹基金也带来了一定的压力。

3职工医保个人账户的改革探索3.1职工医保个人账户改革的地区实践对于职工医保个人账户运行中存在的这些问题，我国部分地区已经做出了一些具体的改革措施。南京市人力社保局于2015年6月10日发布了《关于进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围有关事项的通知》。允许参保人员用医保个人账户资金在定点零售药店购买“械注准”字号医疗器械和“卫消”字号医用消毒剂。还允许参保人员使用医保个人账户资金累计结余金额超过3000元的部分购买本人商业健康医疗保险以及支付本人健身费用,年度使用限额为2000元。天津市人力社保局于2016年8月16日出台《关于优化职工医保个人账户管理有关问题的通知》，明确从当年10月起，按照统账结合模式参加职工基本医疗保险的人员，其当月个人账户金额的70%实行注资管理，由社会保险经办机构按月划入本人社会保障卡金融账户，参保人员可自行提取，用于补偿个人负担的医疗费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用；其余30%继续实行记账管理，专项用于支付参保人员就医发生的医保政策内个人负担部分医疗费用。上海市人民政府于2016年12月22日发布了《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》。这表示在此之后，上海市职工基本医疗保险参保人员，可按照自愿的原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经保监会批准、市政府同意的商业医疗保险专属产品。珠海市在广东省劳动和社会保障厅、省财政厅发布的《关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知》基础上，于2008年9月3日发布了《关于提高城镇职工基本医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险住院费用支付限额及扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围的通知》，进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围，个人账户可用于支付参保人配偶、父母或子女在本市定点医疗机构门诊就医及定点零售药店购药所发生的符合政策规定的费用，可用于支付参加本市城镇职工、城乡居民和未成年人基本医疗保险后在本市定点医疗机构所发生的住院起付标准及核准医疗费用的自付部分，还可用于支付参保人及其配偶、父母或子女预防接种的疫苗费用。在此之后又于2010年10月8日发布《关于进一步扩大医保个人账户支出范围的通知》，明确参保人可使用个人账户支付本人及其家庭成员健康体检、住院和门诊医疗费用中自费的部分。济南市医疗保障局于2020年9月30日发布了《关于调整职工基本医疗保险部分政策的通知》，允许职工医保参保人用医保个人账户金支付本人在定点医疗机构及其查体中心发生的健康检查费用，还可支付其近亲属在定点零售药店购买药品的费用以及定点医疗机构发生的经基本医保、大病保险等报销后按规定需个人负担的费用。除以上之外，重庆市、西安市、广西市等地区也都扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围。地区改革内容南京个人账户资金可在定点零售药店购买“械注准”字号医疗器械和“卫消”字号医用消毒剂个人账户资金累计结余金额超过3000元的部分可购买本人商业健康医疗保险以及支付本人健身费用,年度使用限额为2000元天津按照统账结合模式参加职工医保的人员，当月个人账户金额的70%实行注资管理按照统账结合模式参加职工医保的人员，当月个人账户金额的30%实行记账管理上海职工医保参保人员，可使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经保监会批准、市政府同意的商业医疗保险专属产品珠海个人账户可用于支付参保人配偶、父母或子女在定点医疗机构中符合政策规定的费用个人账户可用于支付参加本市城镇职工、城乡居民和未成年人医保后在本市定点医疗机构所发生的住院起付标准及核准医疗费用的自付部分参保人可使用个人账户支付本人及其家人体检、住院和门诊医疗费用中自费的部分济南用医保个人账户金支付本人在定点医疗机构及其查体中心发生的健康检查费用可支付其近亲属在定点零售药店购买药品的费用以及定点医疗机构发生的经基本医保、大病保险等报销后按规定需个人负担的费用表3-1部分地区的改革实践内容3.2职工医保个人账户改革从地区实践向全国范围推开在个人账户目前已基本实现了保证改革平稳进行、激励个人缴费积极性这两个历史目标的情况下，如今医疗费用增长的主要原因，已经不再是单纯的个人没有节约意识，而是变成了医疗需求扩大、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素。由于个人账户分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；并且，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个账，也大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。用中国社科院公共经济学研究室主任王震的话说就是，现行的职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销，做不到共渡难关。也就是说，现在这个改革就是将依靠个人账户为主、变成依靠统筹账户为主。2020年8月26日，国家医保局就职工医保个人账户改革方向公开征求意见，且国务院办公厅于2021年4月13日发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，对职工医保做出了六方面的调整。第一，建立完善职工医保普通门诊费用统筹机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。第二，将符合条件的定点零售医药提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售便民、可及的作用。第三，在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。第四，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。第五，严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内部控制建设，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。第六，对基础医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。3.3对职工医保个人账户改革实践的思考可以看出大多数地区都以扩大个人账户的使用范围来缓解地方职工医保个人账户存在的问题。从各个地区近几年的实施效果来看，扩大使用人群范围或者扩大支付内容范围对解决个人账户存在的问题起了一定积极作用，为人们给国务院发布的职工医保门诊共济的征求意见稿也提供了很好的思路，对国家在全面完善职工医保方面相关制度的道路上起了很重要的作用。国务院此次《意见》的发布，可缓解职工医保个人账户存在的大部分问题的情况。第一，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付适当向退休人员倾斜，减轻了退休老职工中大部分身体状况较差人员的医疗费用负担。第二，把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用也纳入了共济保障，慢性病、多发病患者无需再担心个人账户不足以支付门诊费用。第三，改进了统筹基金和个人账户计入结构后，除了增加的统筹基金主要用于门诊共计保障，提高了参保人员门诊待遇之外，也使个人账户基金大量沉淀的问题得到有效缓解。第四，规范了个人账户使用范围，解决了“自己用不了，家人用不上”的情况。第五，严厉打击欺诈骗保等不良行为，确保基金安全高效，合理使用。屡禁不止的医疗保险费用滥用乱用套现情况得以缓和。但职工医保个人账户计入资金的大部分减少，且使用人员的增加与定点医药店的增多，可能使得职工个人账户里的个人资金连自己也不够用，家庭共济更是空谈。在之前很多企业为吸引优秀人才而替职工全额缴纳医保的同时其性质是以营利为目的，把个人账户里单位缴纳部分全部纳入统筹部分，个人账户资金减少可能使职工感到利益遭受损害。原本只是企业不想替职工多缴，在这之后可能将存在职工与老板站在同一立场，更多企业按最低标准缴纳医保的情况。且在现在门诊至少可以报销50%的情况下，原本人们有小病为了省钱去药店买点药吃吃就可以了，现在却更愿意去医院跑一趟，可能将造成不必要的资源浪费以及增加门诊负担。因为个人账户在此之后可供家庭内成员使用，但存在很多在外务工的职工自己用不上，家人在异地也用不了，此部分职工个人账户里在此之前累积的资金盘活不起来的现象。所以，建议针对身处异地的职工其家庭内成员有慢性病、多发病等患者的，可通过证明及申请等一系列流程后将其个人账户资金划入到个人银行账户，由其本人替家人支付医疗费用，与此同时，这样既方便了参保人与家人分享个人账户的同时，又简化了对个人账户资金的管理。此次个人账户改革的深化与20多年来我国职工基本医保模式相差甚大，所以本人认为各地相关部门应提高对参保人政策宣传与引导的重视。在讲解改革内容的同时应突出门诊共济的制度，使参保人员了解此次改革后的变化，以保障改革的顺利开展。

4结论与讨论4.1研究结论本文在整理了此次改革原因与改革内容的情况下，认为在以后可能会出现大量企业按最低标准给职工缴纳医保的现象，门诊共济可能也会使门诊工作的负担加重。对改革补充建议让身处异地的职工其个人账户资金也可以为家庭内成员缴纳医疗费用，最后是希望相关部门加强宣传，让参保人积极响应政策，使此次的改革能够平稳顺利的开展。4.2研究不足与展望虽然尽可能的去了解个人账户改革各个方面的内容，但由于本人学识尚浅，对改革很多方面的认识还存在不足，更多深层次的东西可能没考虑到，比如改革的原因也许思考有不周全，对此次改革变动提出的问题与提供的建议也较少。但因为城镇职工基本医疗保险个人账户关乎到很多公民的切身利益，也涉及到我国医疗保险未来的方向，所以个人账户的改革问题需要更多人来进行研究建议。参考文献刘春香.城镇职工基本医疗保险个人账户购买商业健康保险研究——以苏州市为例[D].安徽财经大学,2013.DOI:10.7666/d.D431793.赵斌.个人账户需要渐进式改革[J].中国社会保障,2016(01):79-80.范玉改,李大奇.对我国城镇职工基本医疗保险个人账户改革的思考[J].中国医院,2017,21(06):59-61.彭颖,张敏,何江江,等.完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索与思考[J].中国卫生资源,2017,(1).19-23.王浩,何梅.对职工医保个人账户改革的思考[J].锦州医科大学学报(社会科学版),2020,18(06):41-44.高奇隆,魏景明,董恒进.浙江省完善职工医保个人账户政策的阶段性效果与问题分析[J].中国医疗保险,2020(11):19-24.张小娟.职工医保个人账户问题与走向探讨[J].兰州学刊,2020(06):142-150.宋占军,齐晶,李海燕.职工医保个人账户改进方向探析：基于参保人意愿的角度[J].中国卫生经济,2020,39(01):37-40.伍红艳,冉雪蓉,王龙,易磊,杨星,汤磊,张满.参保人对城镇职工医保个人账户的使用、认知、需求及其影响因素分析——以贵州省为例[J].中国卫生事业管理,2017,34(06):425-427+457.李娜,胡敏,陈文,徐望红.城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状及机制分析[J].中国卫生经济,2019,38(10):30-33.田勇,殷俊,薛惠元.城镇职工医疗保险个人账户改革方案设计与评估[J].经济管理,2018,40(9):173-188.刘建民,吴春明.对职工医保个人账户的再思考[J].中国劳动,2015(4):13-16.王力男,张敏,何江江,等.上海市城镇职工医保个人账户运行情况分析[J].中国卫生政策研究,2017,10(2):44-49.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2017.02.008.刘建民,吴春明.对职工医保个人账户的再思考[J].中国劳动,2015(4):13-16.伏炜.浅议如何完善职工医保个人账户[J].经贸实践,2017(3):100.王建国,王立波,张玉琴,等.推进医保门诊统筹提高个人账户利用效率[J].吉林医学,2011,32(25):5400-5402.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2011.25.148.罗良娟.正确认识职工医保个人账户的功能和作用[J].中国医疗保险,2017(3):7.王玲.论我国医保个人账户制度存在的问题[J].财讯,2016(13):1.朱铭来,郑先平.关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的思考[J].中国医疗保险,2020(10):6-10.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2020.10.002.傅卫,赵东辉.职工医保门诊共济保障改革与分级诊疗制度建设[J].中国保险,2020(12):17-2