2024硫唑嘌呤在自身免疫性肝病中的应用研究进展要点（全文）

2024硫唑嘌呤在自身免疫性肝病中的应用研究进展要点(全文)G4相关性硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosingcholangitis,通过嘌呤补救途径转化为鸟嘌呤核苷酸，次黄嘌呤磷酸核糖转移酶在相关酶作用下转化为硫代鸟苷一磷酸国肝病研究学会(AmericanAssociationfortheStudyofLiverStudyoftheLiver,EASL)临床实践指南都推荐AZA作为AIH标准治疗药物之一。2015年EASL指南和2019年AASLD指南都推荐PBC-AIH(primarysclerosingchol2.1在AIH的应用治疗，2015年EASL指南建议将0.5~1mg·kg-1·d-1泼尼松作为初始治疗，病程中联合50mg/dAZA[2,3],在日本，2018年AZA获准建议别嘌呤醇(25~100mg/d)与较低剂量的硫嘌呤(基线剂量的25%~40%)联合治疗，这是一种安全有效的优化硫嘌呤治疗的方法[7]。进行UDCA三联疗法(13~15mg·kg-1·d-1)。三联疗法可显著降低及胆管纤维化改变导致多灶性胆管狭窄。其自然病程的特点是肝内和/或过程。熊脱氧胆酸(UDCA)尽管改善生化指标，但对患者预后并没有显著积极的影响，同时目前尚无明确证据表明免疫抑制剂可以改善典型PSC2.4在IgG4-SC的应用免疫球蛋白G4相关疾病(IgG4-RD)是一种病因不明的全身免疫介导性浓度升高和大量的浆细胞，可累及多个脏器。其中IgG4-SC主要病理特然可以使生物化学指标缓解，但特点是易复素和AZA等免疫抑制剂联合治疗可以提高疗效，有助于改善预后，减少Park等的一项研究显示，与接受糖皮质激素单药治疗的患者相比，在诊止复发[12],推荐激素和免疫抑制剂联合使用于当患者存在单用激素治疗重并发症的IgG4-RD患者。研究还考虑对单独累及胆管、脑膜、肾脏和造成不良预后，并逐渐导致终末期器官损伤[13]医学的证据缺乏，并且诱导或维持IgG4-SC缓解的证据仅限于回顾性研究、病例系列或小型临床试验[14],未来还需要更多证据来证明其疗效。2.5在重叠综合征中的应用对于PBC-AIH重叠综合征，国际指南称之为具有AIH特征的PBC。该病患者的预后要比单一的PBC或者AIH患预治疗，显得尤为重要。2015年EASL指南和2019年AASLD指南都推荐UDCA联合免疫抑制剂作为PBC-AIH的一线治疗方案[3,15]。研究表明，糖皮质激素单药或联合AZA或二线免疫抑制药物治疗可改善PBC-AIH患者的生化应答及预后[6,16]。同时对于有重度界面炎表现的PBC-AIH重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗或糖皮质激素联合AZA治疗，对于UDCA单独治疗组和联合治疗组发生肝脏相关不良事件率分别为64.3%和14.3%(P=0.018)[17],说明UDCA和免疫抑制剂的联合应用比单用UDCA治疗PBC-AIH经历偿性PBC-AIH的自然病程和进展也可以被阻止和避免，因此获得更好的预后，60.0%接受UDCA和免疫抑制联合治疗的患者出现了生化缓解。AIH-PSC重叠综合征较AIH-PSC重叠综合征罕见。AIH-PSC重叠综合征(又称儿童自身免疫性硬化性胆管炎),主要发病于儿童、青少年和青壮年，使用AZA可以改善自身免疫性肝炎AIH-PSC重叠综合征患者的预后。2018年有一项研究发现，当PSC的儿童使用咪唑立宾和AZA联合治疗，可以改善实质炎症和胆管病变，潜在地改善儿童PSC的预后，改典的一项纳入26例AIH-PSC重叠综合征患者的研究显示免疫抑制治疗意大利的一项前瞻性研究中，对41例PSC患者进行研究，7例AIH-PSC重叠综合征患者采取免疫抑制治疗联合UDCA治疗，34例单纯PSC患者采用UDCA单药治疗，治疗5年时单纯PSC患者中有9例死亡、8例发生恶性肿瘤、6例接受了肝移植；而免疫抑制治疗联合UDCA治疗的AIH-PSC重叠综合征患者全部存活，仅1例接受了肝移植[20],使用UDCA联合免疫抑制剂的AIH-PSC组患者肝移植率低于单用UDCA的PSC组。在随访过程中AIH-PSC组患者的Mayo预后评分无明显变化，而PSC组却明显恶化。综上可知，单纯的免疫抑制治疗或免疫抑制剂联长期大剂量使用会增加不良事件发生率，因此UDCA单药不再是AIH-PSC重叠综合征患者治疗的主要方法。2015年EASL和2019年在妊娠期间的AIH产妇并发症发生率为38%,其中早产主要是由于未得另一组12例患者未使用任何免疫抑制治疗，两组均喂养15例婴儿，随访中位数时间两组分别为6个月和8个月。受访儿童的中位年龄分别为大多数儿童AIH使用免疫抑制剂有满意的疗效。据报道[22],儿童AIH患者无论肝损伤程度如何，使用AZA等免疫抑制剂缓解率高达90%。A老年AIH患者可能由于年龄的衰老，具有一些独特的临床特征，若得到积极的治疗，可以到达正常的预期寿命。对于免相关不良反应。2015年EASL指出，对于没有肝硬化的AIH患者，当研究发现当患者开始每天口服40mg泼尼松龙治疗，两周后加入AZA作[24],说明其一定的有效