《介入检查技术》课件-经导管动脉灌注术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、经导管动脉灌注的认知二、经导管动脉灌注术的技术要点三、经导管动脉灌注术的临床应用经导管动脉灌注术的认知1.1

经导管动脉灌注术

（TranscatheterIntraarterialInfusion,TAI）概念：是指经皮穿刺将导管直接插到靶血管，通过该导管注入相应药物从而达到局部治疗目的的一种方法，通俗的讲是“经导管打药”。经导管动脉灌注术的认知1.1药物的疗效药理作用病变对药物的敏感性局部药物浓度药物与病变的接触时间经导管动脉灌注术的认知1.1静脉给药药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要取决于其血流量，器官血流量大，即在局部药物分布量就多血流循环，药物被血液大量稀释并有相当数量与血浆蛋白结合靶器官的药物浓度下降副作用随着外周血药浓度的升高而增加经导管动脉灌注术的认知1.1动脉给药动脉内插管直接至靶动脉，以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药物分布量最大之处。①能使靶器官药物浓度提高②延长药物与病变的接触时间③而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的。

经导管动脉灌注术的认知1.1首过效应指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象。应用：大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝表现十分明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身毒性反应。经导管动脉灌注术的技术要点——器材2.1经导管药物灌注术一、器材(一)常规器材穿刺针、导丝、扩张管、导管鞘、导管等(二)特殊器材1.同轴导管系统(coaxialcathetersystem)2.球囊阻塞导管(occlusiveballooncatheter)3.灌注导管(infusioncatheter)4.灌注导丝(infusionguidewire)5.全植入式导管药盒系统(implantablereservoir,port-cathelcrsysrem，PCS)6.药物注射泵7.脉冲式注射泵(gianturco-wallancepulser经导管动脉灌注术的技术要点——器材2.1经导管动脉灌注术的技术要点——器材2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物2.2经导管动脉灌注术常用药物抗肿瘤药物溶栓药物作用血管药物经导管动脉灌注术的技术要点——药物2.2.1

抗肿瘤药物分类——按作用机制细胞毒类-大部分传统的化疗药物烷化剂抗代谢药抗肿瘤抗生素抗肿瘤植物药其他:铂类配合物和门冬酰胺酶非直接细胞毒类-发展快速激素及其拮抗剂分子靶向药物其他：维甲酸、三氧化二砷经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物分类——对肿瘤细胞增殖周期不同时相的作用将其分为细胞周期特异性药物（CCSA）和细胞周期非特异性药（CCNSA）。CCNSA：对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依存性药物，宜一次性冲击灌注，短时间内大剂量药物局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素CCSA：对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依存性药物，适宜于持续性灌注，常用者有氟脲嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物注意事项几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤的耐药性在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来考虑选择通常采用2～4种药物同时给药或交替使用。联合用药时应较单独用药时的剂量减少1/3～1/22.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物阿霉素（Adriamycin,ADR）

为蒽环类抗肿瘤抗生素，对G1和S期细胞最为敏感，对G2期也有抑制作用由肝脏代谢，主要由胆道排泄可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性IA剂量为20～80mg不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等表阿霉素与吡柔比星2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物丝裂霉素（Mitomycin-C,MMC）是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素对细胞周期的G1晚期和S期最敏感注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤有较好的疗效主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，IA后可造成靶动脉狭窄或闭塞2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物顺氨氯铂（Cisplatin,CDDP或DDP）顺铂是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物对G1最敏感主要通过肾脏排出抗癌谱较广，适用于多种实体瘤常与其它药物联用，IA剂量为20～100mg，碘油混悬剂主要毒性包括肾功能损害、骨髓抑制等。肾功能损害与剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对肾脏的毒性，水化亦有用卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的一种，也是联合用药的主要药物之一为S期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用，静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤，常与丝裂霉素、阿霉素等合用药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细胞减少，常在首次给药后9～14天最为严重，长期动脉灌注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

抗肿瘤药物氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）是抗叶酸制剂，为S期特异性药物静脉注入时约有50～70%与血浆蛋白结合，大部分由肾脏排出对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治疗有效，主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害与脱发2.2.1经导管动脉灌注术的技术要点——药物

溶栓药物2.2.2

溶栓药物血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原激活剂的激活下转变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，溶解血栓纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等经导管动脉灌注术的技术要点——药物

溶栓药物2.2.2链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓作用。其半衰期为16～18分钟，存在过敏反应尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其半衰期为14分钟，几乎无过敏性链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出血并发症的可能经导管动脉灌注术的技术要点——药物

溶栓药物2.2.2重组组织型纤溶酶原激活剂：（recombinanttissueplasminogeractivator,rt-PA），可激活纤溶酶原成为纤溶酶。在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性,其纤维蛋白亲和性很高。当和纤维蛋白结合后,本品被激活,诱导纤溶酶原成为纤溶酶,溶解血块,但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的,因而不会出现出血倾向。本品不具抗原性,所以可重复使用。经导管动脉灌注术的技术要点——药物

溶栓药物2.2.2重组组织型纤溶酶原激活剂：（recombinanttissueplasminogeractivator,rt-PA），可激活纤溶酶原成为纤溶酶。在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性,其纤维蛋白亲和性很高。当和纤维蛋白结合后,本品被激活,诱导纤溶酶原成为纤溶酶,溶解血块,但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的,因而不会出现出血倾向。本品不具抗原性,所以可重复使用。经导管动脉灌注术的技术要点——药物

作用血管药物2.2.3

血管扩张药物罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血管痉挛和非闭塞性小肠缺血妥拉苏林：为

受体阻滞药，直接作用于平滑肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用于缓和诱导性痉挛血管收缩药物血管加压素：血管加压素可以通过作用于血管平滑肌的V1受体激活血小板，促进血小板聚集，有利于血栓形成。经导管动脉灌注术的技术要点——操作步骤2.4穿刺造影选择性插管灌注

经导管动脉灌注术

操作步骤经导管动脉灌注术的操作步骤——穿刺2.4.1

经导管动脉灌注术操作步骤——穿刺选择性动脉插管技术穿刺途径:主要有经股动脉、桡动脉、腋动脉和锁骨下动脉等。经股动脉穿刺操作方便、成功率高，主要用于短时间的TAI。经桡动脉穿刺方便简单，成功率高，但由于入路动脉细，易引起血栓形成。经腋动脉和锁骨下动脉穿刺难度较大、技术要求较高，但对需持续性或间断性TAI而长期保留导管的患者因不影响患者行走应优先使用。经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2

经导管动脉灌注术

操作步骤——灌注一次性冲击法长期药物灌注法经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2

一次冲击性TAl(oneshotTAI)概念:又称弹丸注射，是指在较短时间内，通常为30min至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。适用症:恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。优点:方法简单、操作迅速、创伤小、术后恢复快、并发症少、护理简单。缺点:高浓度药物与病变接触时间较短影响疗效，不能多次重复给药，如欲重复给药则再次插管。经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2

长期药物灌注法将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周期性药物灌注可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血、急性胰腺炎和溶栓治疗1)导管留置灌注法2)全植入式导管药盒灌注法经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2

全植入式导管药盒灌注法①经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管②在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤。此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间断注射物创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2全植入式导管药盒系统安放经导管动脉灌注术的操作步骤——灌注2.4.2

药物灌注结合栓塞治疗化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或先后注入主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤经导管动脉灌注术的临床应用3临床应用恶性肿瘤血栓出血经导管动脉灌注术的临床应用3.1

恶性肿瘤

支气管肺癌肝癌胰腺癌胃癌等经导管动脉灌注术的临床应用经导管动脉灌注术的临床应用——肺癌适应证晚期不能手术的肺癌肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者肺癌手术切除前的局部化疗手术切除后胸内复发或转移者手术切除后预防性局部化疗3.1经导管动脉灌注术的临床应用禁忌证恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者有高热、感染迹象及白细胞计数低于3

109/L者发生严重脑及全身转移者严重出血倾向者3.1经导管动脉灌注术的临床应用3.1

操作方法①支气管动脉插管造影:先进行支气管动脉造影，证实导管已插入靶动脉，详细了解肿瘤的血供晴况。②药物灌注:灌注时导管应尽量超选择性插入肿瘤供血动脉，必要时应使用微导管技术。再次化疗灌注的时间间隔以3~4周为宜。治疗过程中根据患者的反应和疗效，调整用药方案和剂量。经导管动脉灌注术的临床应用3.1

疗效评价①中央型、支气管动脉供血丰富的肿瘤疗效优于周围型、支气管动脉供血欠丰富的肿瘤。②灌注且能行动脉栓塞疗效可提高。③合并放疗、经皮穿刺药物或无水乙醇注射、肺动脉灌注化疗等亦可提高其疗效。④术前行灌注化疗有利于提高手术切除的疗效。经导管动脉灌注术的临床应用3.1经导管动脉灌注术的临床应用3.2脑动脉冠状动脉下肢动脉下肢深静脉肺动脉经导管动脉灌注术的临床应用——血栓形成经导管动脉灌注术的临床应用3.2脑血栓的灌注治疗——溶栓脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型其最常见的病因是动脉硬化和风心病脑组织对